Los determinantes sociales de la salud (DSS) están estrechamente relacionados con múltiples factores sociales y económicos. La reflexión es fundamental para el aprendizaje de los DSS. Sin embargo, pocos informes analizan los programas de DSS; la mayoría son estudios transversales. Nos propusimos realizar una evaluación longitudinal del programa de DSS en un curso de educación para la salud comunitaria (ESC) lanzado en 2018, basándonos en el nivel y el contenido de la reflexión de los estudiantes sobre los DSS.
Diseño de la investigación: Un enfoque inductivo general para el análisis de datos cualitativos. Programa educativo: Se ofrece una pasantía obligatoria de 4 semanas en medicina general y atención primaria en la Facultad de Medicina de la Universidad de Tsukuba, Japón, a todos los estudiantes de quinto y sexto año de medicina. Los estudiantes pasaron tres semanas de servicio en clínicas comunitarias y hospitales en áreas suburbanas y rurales de la prefectura de Ibaraki. Después del primer día de conferencias sobre determinantes sociales de la salud (DSS), se les pidió a los estudiantes que prepararan informes de casos estructurados basados en situaciones encontradas durante el curso. El último día, los estudiantes compartieron sus experiencias en reuniones grupales y presentaron un trabajo sobre DSS. El programa continúa mejorando y brindando desarrollo docente. Participantes del estudio: estudiantes que completaron el programa entre octubre de 2018 y junio de 2021. Analítico: El nivel de reflexión se clasifica como reflexivo, analítico o descriptivo. El contenido se analiza utilizando la plataforma Solid Facts.
Analizamos 118 informes para 2018-19, 101 informes para 2019-20 y 142 informes para 2020-21. Hubo 2 (1,7%), 6 (5,9%) y 7 (4,8%) informes de reflexión, 9 (7,6%), 24 (23,8%) y 52 (35,9%) informes de análisis, 36 (30,5%) respectivamente, 48 (47,5%) y 79 (54,5%) informes descriptivos. No comentaré sobre el resto. El número de proyectos de Solid Facts en el informe es 2,0 ± 1,2, 2,6 ± 1,3 y 3,3 ± 1,4, respectivamente.
A medida que se perfeccionan los proyectos sobre determinantes sociales de la salud (DSS) en los cursos de educación médica basada en competencias (CBME), la comprensión de los estudiantes sobre los DSS se profundiza. Quizás esto se haya visto facilitado por el desarrollo del profesorado. Una comprensión reflexiva de los DSS puede requerir un mayor desarrollo docente y una educación integrada en las ciencias sociales y la medicina.
Los determinantes sociales de la salud (DSS) son factores no médicos que influyen en el estado de salud, incluyendo el entorno en el que las personas nacen, crecen, trabajan, viven y envejecen [1]. Los DSS tienen un impacto significativo en la salud de las personas, y la intervención médica por sí sola no puede alterar sus efectos [1,2,3]. Los profesionales de la salud deben conocer los DSS [4, 5] y contribuir a la sociedad como promotores de la salud [6] para mitigar sus consecuencias negativas [4,5,6].
La importancia de enseñar sobre los determinantes sociales de la salud (DSS) en la formación médica de pregrado es ampliamente reconocida [4,5,7], pero también existen muchos desafíos asociados con la educación en DSS. Para los estudiantes de medicina, la importancia crítica de vincular los DSS con las vías biológicas de las enfermedades [8] puede ser más familiar, pero la conexión entre la educación en DSS y la formación clínica aún puede ser limitada. Según la Alianza de la Asociación Médica Estadounidense para Acelerar el Cambio en la Educación Médica, se imparte más educación en DSS en el primer y segundo año de la formación médica de pregrado que en el tercer o cuarto año [7]. No todas las facultades de medicina en los Estados Unidos enseñan DSS a nivel clínico [9], la duración de los cursos varía [10] y los cursos a menudo son optativos [5, 10]. Debido a la falta de consenso sobre las competencias en DSS, las estrategias de evaluación para estudiantes y programas varían [9]. Para promover la educación en DSS dentro de la formación médica de pregrado, es necesario implementar proyectos de DSS en los últimos años de la formación médica de pregrado y realizar una evaluación adecuada de los proyectos [7, 8]. Japón también ha reconocido la importancia de la educación en DSS en la formación médica. En 2017, la educación sobre los determinantes sociales de la salud (DSS) se incluyó en el currículo básico de la formación médica de demostración, lo que permitió clarificar los objetivos a alcanzar al graduarse de la facultad de medicina [11]. Esto se enfatiza aún más en la revisión de 2022 [12]. Sin embargo, en Japón todavía no se han establecido métodos para la enseñanza y la evaluación de los DSS.
En nuestro estudio anterior, evaluamos el nivel de reflexión en los informes de estudiantes de medicina de último año, así como sus procesos, al evaluar la evaluación del proyecto SDH en un curso de educación médica basada en la comunidad (CBME) [13] en una universidad japonesa. Comprender SDH [14]. Comprender SDH requiere un aprendizaje transformador [10]. La investigación, incluida la nuestra, se ha centrado en las reflexiones de los estudiantes sobre la evaluación de proyectos SDH [10, 13]. En los cursos iniciales que ofrecimos, los estudiantes parecían comprender mejor algunos elementos de SDH que otros, y su nivel de pensamiento sobre SDH era relativamente bajo [13]. Los estudiantes profundizaron su comprensión de SDH a través de experiencias comunitarias y transformaron sus puntos de vista del modelo médico en un modelo de vida [14]. Estos resultados son valiosos cuando los estándares curriculares para la educación en SDH y su evaluación aún no están completamente establecidos [7]. Sin embargo, rara vez se informan evaluaciones longitudinales de programas de SDH de pregrado. Si podemos demostrar de manera consistente un proceso para mejorar y evaluar los programas de SDH, servirá como modelo para un mejor diseño y evaluación de los programas de SDH, lo que ayudará a desarrollar estándares y oportunidades para SDH de pregrado.
El objetivo de este estudio fue demostrar el proceso de mejora continua del programa educativo sobre determinantes sociales de la salud (DSS) para estudiantes de medicina y realizar una evaluación longitudinal del programa educativo sobre DSS en un curso de educación médica basada en competencias (EMBC) mediante la evaluación del nivel de reflexión en los informes de los estudiantes.
El estudio empleó un enfoque inductivo general y realizó un análisis cualitativo de los datos del proyecto anualmente durante tres años. Evalúa los informes sobre determinantes sociales de la salud (DSS) de estudiantes de medicina inscritos en programas de DSS dentro de los planes de estudio de la educación médica basada en competencias (EMBC). La inducción general es un procedimiento sistemático para analizar datos cualitativos en el que el análisis puede guiarse por objetivos de evaluación específicos. El objetivo es permitir que los hallazgos de la investigación surjan de temas frecuentes, dominantes o importantes inherentes a los datos brutos, en lugar de estar predefinidos por un enfoque estructurado [15].
Los participantes del estudio fueron estudiantes de quinto y sexto año de medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tsukuba que completaron una pasantía clínica obligatoria de 4 semanas en el curso CBME entre septiembre de 2018 y mayo de 2019 (2018-19), marzo de 2020 (2019-20) o entre octubre de 2020 y julio de 2021 (2020-21).
La estructura del curso CBME de 4 semanas fue comparable a nuestros estudios previos [13, 14]. Los estudiantes toman CBME en su quinto o sexto año como parte del curso de Introducción a la Medicina, que está diseñado para enseñar conocimientos fundamentales a los profesionales de la salud, incluyendo promoción de la salud, profesionalismo y colaboración interprofesional. Los objetivos del currículo CBME son exponer a los estudiantes a las experiencias de médicos de familia que brindan atención apropiada en una variedad de entornos clínicos; informar sobre problemas de salud a los ciudadanos, pacientes y familias en el sistema de salud local; y desarrollar habilidades de razonamiento clínico. Cada 4 semanas, 15-17 estudiantes toman el curso. Las rotaciones incluyen 1 semana en un entorno comunitario, 1-2 semanas en una clínica comunitaria u hospital pequeño, hasta 1 semana en un hospital comunitario y 1 semana en un departamento de medicina familiar en un hospital universitario. El primer y último día, los estudiantes se reúnen en la universidad para asistir a conferencias y discusiones grupales. El primer día, los profesores explicaron los objetivos del curso a los estudiantes. Los estudiantes deben presentar un informe final relacionado con los objetivos del curso. Tres profesores titulares (AT, SO y JH) planifican la mayoría de los cursos de CBME y los proyectos de SDH. El programa es impartido por estos profesores titulares y entre 10 y 12 profesores adjuntos que participan en la docencia de pregrado en la universidad mientras imparten programas de CBME como médicos de familia en ejercicio o como personal médico no médico familiarizado con CBME.
La estructura del proyecto SDH en el curso CBME sigue la estructura de nuestros estudios previos [13, 14] y se modifica constantemente (Fig. 1). El primer día, los estudiantes asistieron a una clase práctica sobre SDH y completaron tareas sobre SDH durante una rotación de 4 semanas. Se les pidió que seleccionaran a una persona o familia que conocieran durante su pasantía y recopilaran información para considerar posibles factores que pudieran afectar su salud. La Organización Mundial de la Salud proporciona Solid Facts Second Edition [15], hojas de trabajo sobre SDH y ejemplos de hojas de trabajo completadas como materiales de referencia. El último día, los estudiantes presentaron sus casos de SDH en grupos pequeños, cada grupo compuesto por 4-5 estudiantes y 1 profesor. Después de la presentación, los estudiantes debían entregar un informe final para el curso CBME. Se les pidió que describieran y relacionaran su experiencia durante la rotación de 4 semanas; se les pidió que explicaran 1) la importancia de que los profesionales de la salud comprendan los SDH y 2) su papel en el apoyo a la función de salud pública que se debe desempeñar. Los estudiantes recibieron instrucciones para redactar el informe e información detallada sobre cómo evaluarlo (material complementario). Para la evaluación de los estudiantes, aproximadamente 15 miembros del profesorado (incluidos profesores titulares) evaluaron los informes según los criterios de evaluación.
Descripción general del programa de Determinantes Sociales de la Salud (DSS) en el plan de estudios de Educación Médica Basada en Competencias (EMBC) de la Facultad de Medicina de la Universidad de Tsukuba durante el año académico 2018-19, y el proceso de mejora del programa de DSS y desarrollo docente en los años académicos 2019-20 y 2020-21. 2018-19 se refiere al plan de octubre de 2018 a mayo de 2019, 2019-20 al plan de octubre de 2019 a marzo de 2020, y 2020-21 al plan de octubre de 2020 a junio de 2021. DSS: Determinantes Sociales de la Salud, COVID-19: Enfermedad por Coronavirus 2019.
Desde su lanzamiento en 2018, hemos modificado continuamente el programa SDH y brindado desarrollo docente. Cuando el proyecto comenzó en 2018, los docentes principales que lo desarrollaron impartieron charlas de desarrollo docente a otros docentes que participarían en el proyecto SDH. La primera charla de desarrollo docente se centró en los determinantes sociales de la salud y las perspectivas sociológicas en entornos clínicos.
Tras la finalización del proyecto en el año escolar 2018-19, realizamos una reunión de desarrollo docente para analizar y confirmar los objetivos del proyecto y modificarlo según fuera necesario. Para el programa del año escolar 2019-20, que se desarrolló de septiembre de 2019 a marzo de 2020, proporcionamos guías para facilitadores, formularios de evaluación y criterios para que los coordinadores docentes realizaran presentaciones grupales sobre temas de salud social y genética el último día. Después de cada presentación grupal, realizamos entrevistas grupales con el coordinador docente para reflexionar sobre el programa.
Durante el tercer año del programa, de septiembre de 2020 a junio de 2021, realizamos reuniones de desarrollo docente para analizar los objetivos del programa educativo sobre determinantes sociales de la salud (DSS) utilizando el informe final. Introdujimos pequeños cambios en la asignación del informe final y en los criterios de evaluación (material complementario). Asimismo, modificamos el formato y los plazos para la presentación de solicitudes, pasando de la presentación presencial y la presentación antes del último día a la presentación electrónica y la presentación dentro de los 3 días posteriores a la resolución del caso.
Para identificar temas importantes y comunes en todo el informe, evaluamos hasta qué punto se reflejaban las descripciones de los determinantes sociales de la salud (DSS) y extrajimos los factores fácticos sólidos mencionados. Dado que revisiones anteriores [10] han considerado la reflexión como una forma de evaluación educativa y de programas, determinamos que el nivel de reflexión especificado en la evaluación podría utilizarse para evaluar los programas de DSS. Teniendo en cuenta que la reflexión se define de manera diferente en distintos contextos, adoptamos la definición de reflexión en el contexto de la educación médica como «el proceso de analizar, cuestionar y reconstruir experiencias con el fin de evaluarlas para fines de aprendizaje». /o mejorar la práctica”, como lo describe Aronson, basándose en la definición de reflexión crítica de Mezirow [16]. Como en nuestro estudio anterior [13], período de 4 años en 2018-19, 2019-20 y 2020-21. En el informe final, Zhou fue clasificado como descriptivo, analítico o reflexivo. Esta clasificación se basa en el estilo de escritura académica descrito por la Universidad de Reading [17]. Dado que algunos estudios educativos han evaluado el nivel de reflexión de manera similar [18], determinamos que es apropiado utilizar esta clasificación para evaluar el nivel de reflexión en este informe de investigación. Un informe narrativo es un informe que utiliza el marco de los SDH para explicar un caso, pero en el que no hay integración de factores. Un informe analítico es un informe que integra factores de SDH. Los informes de reflexión sexual son informes en los que los autores reflexionan más sobre sus pensamientos acerca de los SDH. Los informes que no se incluyeron en una de estas categorías se clasificaron como no evaluables. Utilizamos el análisis de contenido basado en el sistema Solid Facts, versión 2, para evaluar los factores de SDH descritos en los informes [19]. El contenido del informe final es coherente con los objetivos del programa. Se pidió a los estudiantes que reflexionaran sobre sus experiencias para explicar la importancia de que los profesionales de la salud comprendan los SDH y su propio rol en la sociedad. SO analizó el nivel de reflexión descrito en el informe. Después de considerar los factores SDH, SO, JH y AT discutieron y confirmaron los criterios de categoría. SO repitió el análisis. SO, JH y AT discutieron más a fondo el análisis de los informes que requerían cambios en la clasificación. Llegaron a un consenso final sobre el análisis de todos los informes.
Un total de 118, 101 y 142 estudiantes participaron en el programa SDH durante los años académicos 2018-19, 2019-20 y 2020-21, respectivamente. Hubo 35 (29,7%), 34 (33,7%) y 55 (37,9%) estudiantes mujeres.
La Figura 2 muestra la distribución de los niveles de reflexión por año en comparación con nuestro estudio anterior, que analizó los niveles de reflexión en informes escritos por estudiantes en 2018-19 [13]. En 2018-2019, 36 (30,5%) informes se clasificaron como narrativos, en 2019-2020 – 48 (47,5%) informes, en 2020-2021 – 79 (54,5%) informes. Hubo 9 (7,6%) informes analíticos en 2018-19, 24 (23,8%) informes analíticos en 2019-20 y 52 (35,9%) en 2020-21. Hubo 2 (1,7%) informes de reflexión en 2018-19, 6 (5,9%) en 2019-20 y 7 (4,8%) en 2020-21. En 2018-2019, 71 informes (60,2 %) se clasificaron como no evaluables; en 2019-2020, 23 informes (22,8 %); y en 2020-2021, 7 informes (4,8 %) se clasificaron como no evaluables. La Tabla 1 presenta ejemplos de informes para cada nivel de reflexión.
Nivel de reflexión en los informes de los estudiantes sobre los proyectos de Determinantes Sociales de la Salud (DSS) ofrecidos en los años académicos 2018-19, 2019-20 y 2020-21. 2018-19 se refiere al plan de octubre de 2018 a mayo de 2019, 2019-20 se refiere al plan de octubre de 2019 a marzo de 2020, y 2020-21 se refiere al plan de octubre de 2020 a junio de 2021. DSS: Determinantes Sociales de la Salud
El porcentaje de factores SDH descritos en el informe se muestra en la Figura 3. El número promedio de factores descritos en los informes fue de 2,0 ± 1,2 en 2018-19, 2,6 ± 1,3 en 2019-20 y 3,3 ± 1,4 en 2020-21.
Porcentaje de estudiantes que mencionaron cada factor del Marco de Datos Sólidos (2.ª edición) en los informes de 2018-19, 2019-20 y 2020-21. El período 2018-19 abarca de octubre de 2018 a mayo de 2019, el 2019-20 de octubre de 2019 a marzo de 2020 y el 2020-21 de octubre de 2020 a junio de 2021; estas son las fechas del esquema. En el año académico 2018/19 hubo 118 estudiantes, en el año académico 2019/20, 101 estudiantes, y en el año académico 2020/21, 142 estudiantes.
Introdujimos un programa educativo sobre los determinantes sociales de la salud (DSS) en un curso obligatorio de educación médica basada en competencias (EMBC) para estudiantes de medicina de pregrado y presentamos los resultados de una evaluación de tres años del programa, que valoró el nivel de reflexión sobre los DSS en los informes de los estudiantes. Tras tres años de implementación y mejora continua del proyecto, la mayoría de los estudiantes pudieron describir los DSS y explicar algunos de sus factores en un informe. Por otro lado, solo unos pocos estudiantes lograron redactar informes reflexivos sobre los DSS.
En comparación con el año escolar 2018-19, los años escolares 2019-20 y 2020-21 mostraron un aumento gradual en la proporción de informes analíticos y descriptivos, mientras que la proporción de informes no evaluados disminuyó significativamente, lo que puede deberse a mejoras en el programa y el desarrollo docente. El desarrollo docente es fundamental para los programas educativos sobre determinantes sociales de la salud (DSS) [4, 9]. Ofrecemos desarrollo profesional continuo para los docentes que participan en el programa. Cuando se lanzó el programa en 2018, la Asociación Japonesa de Atención Primaria, una de las asociaciones académicas de medicina familiar y salud pública de Japón, acababa de publicar una declaración sobre DSS para médicos de atención primaria japoneses. La mayoría de los educadores no están familiarizados con el término DSS. Al participar en proyectos e interactuar con los estudiantes a través de presentaciones de casos, los docentes profundizaron gradualmente su comprensión de los DSS. Además, aclarar los objetivos de los programas de DSS mediante el desarrollo profesional docente continuo puede ayudar a mejorar las cualificaciones de los docentes. Una posible hipótesis es que el programa ha mejorado con el tiempo. Dichas mejoras planificadas pueden requerir tiempo y esfuerzo considerables. Con respecto al plan 2020-2021, el impacto de la pandemia de COVID-19 en la vida y la educación de los estudiantes [20, 21, 22, 23] puede hacer que los estudiantes vean los determinantes sociales de la salud como un problema que afecta sus propias vidas y les ayude a pensar en los determinantes sociales de la salud.
Aunque el número de factores de determinantes sociales de la salud (DSS) mencionados en el informe ha aumentado, la incidencia de los diferentes factores varía, lo que puede estar relacionado con las características del entorno de práctica. Los altos índices de apoyo social no son sorprendentes dado el contacto frecuente con pacientes que ya reciben atención médica. El transporte también se mencionó con frecuencia, lo que puede deberse a que los centros de formación médica basada en competencias (FMC) se ubican en áreas suburbanas o rurales donde los estudiantes experimentan condiciones de transporte inconvenientes y tienen la oportunidad de interactuar con personas en dichos entornos. También se mencionaron el estrés, el aislamiento social, el trabajo y la alimentación, factores que probablemente experimentarán más estudiantes en la práctica. Por otro lado, el impacto de la desigualdad social y el desempleo en la salud puede ser difícil de comprender durante este breve período de estudio. Los factores de DSS que los estudiantes encuentran en la práctica también pueden depender de las características del área de práctica.
Nuestro estudio es valioso porque evaluamos continuamente el programa SDH dentro del programa CBME que ofrecemos a estudiantes de medicina de pregrado, mediante la evaluación del nivel de reflexión en los informes de los estudiantes. Los estudiantes de medicina de último año que han estudiado medicina clínica durante muchos años tienen una perspectiva médica. Por lo tanto, tienen el potencial de aprender relacionando las ciencias sociales requeridas para los programas SDH con sus propias perspectivas médicas [14]. Por consiguiente, es muy importante brindar programas SDH a estos estudiantes. En este estudio, pudimos realizar una evaluación continua del programa mediante la evaluación del nivel de reflexión en los informes de los estudiantes. Campbell et al. Según el informe, las facultades de medicina y los programas de asistentes médicos de EE. UU. evalúan los programas SDH mediante encuestas, grupos focales o datos de evaluación de grupos intermedios. Los criterios de medición más utilizados en la evaluación de proyectos son la respuesta y satisfacción de los estudiantes, el conocimiento de los estudiantes y el comportamiento de los estudiantes [9], pero aún no se ha establecido un método estandarizado y eficaz para evaluar proyectos educativos SDH. Este estudio destaca los cambios longitudinales en la evaluación de programas y la mejora continua de los programas, y contribuirá al desarrollo y la evaluación de programas SDH en otras instituciones educativas.
Aunque el nivel general de reflexión de los estudiantes aumentó significativamente a lo largo del período de estudio, la proporción de estudiantes que escribieron informes reflexivos se mantuvo baja. Es posible que sea necesario desarrollar enfoques sociológicos adicionales para una mayor mejora. Las tareas en el programa SDH requieren que los estudiantes integren perspectivas sociológicas y médicas, que difieren en complejidad en comparación con el modelo médico [14]. Como mencionamos anteriormente, es importante brindar cursos de SDH a los estudiantes de secundaria, pero organizar y mejorar los programas educativos desde el principio de la educación médica, desarrollando perspectivas sociológicas y médicas, e integrándolas puede ser eficaz para impulsar el avance de los estudiantes. 'desarrollar. Comprender SDH. Una mayor expansión de las perspectivas sociológicas de los docentes también puede ayudar a aumentar la reflexión de los estudiantes.
Esta formación presenta varias limitaciones. En primer lugar, el estudio se limitó a una facultad de medicina en Japón, y el entorno de la formación basada en competencias (CBME) se limitó a una zona suburbana o rural de Japón, como en nuestros estudios previos [13, 14]. Hemos explicado en detalle los antecedentes de este estudio y de los estudios previos. Aun con estas limitaciones, cabe destacar que hemos demostrado resultados de proyectos sobre determinantes sociales de la salud (DSS) en proyectos de CBME a lo largo de los años. En segundo lugar, basándonos únicamente en este estudio, resulta difícil determinar la viabilidad de implementar el aprendizaje reflexivo fuera de los programas sobre DSS. Se necesita más investigación para promover el aprendizaje reflexivo sobre DSS en la formación médica de pregrado. En tercer lugar, la cuestión de si el desarrollo docente contribuye a la mejora del programa está fuera del alcance de las hipótesis de este estudio. La eficacia de la formación de equipos docentes requiere más estudio y evaluación.
Realizamos una evaluación longitudinal del programa educativo sobre determinantes sociales de la salud (DSS) para estudiantes de medicina de último año dentro del currículo de educación médica basada en competencias (EMBC). Demostramos que la comprensión de los DSS por parte de los estudiantes se profundiza a medida que el programa madura. Mejorar los programas sobre DSS puede requerir tiempo y esfuerzo, pero el desarrollo docente orientado a aumentar la comprensión de los DSS por parte del profesorado puede ser eficaz. Para mejorar aún más la comprensión de los DSS por parte de los estudiantes, podría ser necesario desarrollar cursos más integrados en las ciencias sociales y la medicina.
Todos los datos analizados durante el presente estudio están disponibles a solicitud razonable del autor correspondiente.
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Fecha de publicación: 28 de octubre de 2023