resumen
El Consejo Europeo de Reanimación (ERC) y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Críticos (ESICM) han colaborado en la elaboración de estas guías de cuidados post-reanimación para adultos, en consonancia con el Consenso Internacional de 2020 sobre la Ciencia y el Tratamiento de la RCP. Los temas tratados incluyen el síndrome post-paro cardíaco, el diagnóstico de las causas del paro cardíaco, el control de la oxigenoterapia y la ventilación, la infusión coronaria, la monitorización y el manejo hemodinámico, el control de las convulsiones, el control de la temperatura, el manejo general de cuidados intensivos, el pronóstico, los resultados a largo plazo, la rehabilitación y la donación de órganos.
Palabras clave: Paro cardíaco, cuidados de reanimación postoperatoria, predicción, guías
Introducción y alcance
En 2015, el Consejo Europeo de Reanimación (ERC) y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Críticos (ESICM) colaboraron en la elaboración de las primeras guías conjuntas de cuidados post-reanimación, publicadas en Resuscitation and Critical Care Medicine. Estas guías se actualizaron exhaustivamente en 2020 e incorporan los avances científicos publicados desde 2015. Entre los temas tratados se incluyen el síndrome post-paro cardíaco, el control de la oxigenoterapia y la ventilación, los objetivos hemodinámicos, la infusión coronaria, el control de la temperatura corporal, el control de las convulsiones, el pronóstico, la rehabilitación y los resultados a largo plazo (Figura 1).
Resumen de los principales cambios
Cuidados inmediatos posteriores a la reanimación:
• El tratamiento posterior a la reanimación comienza inmediatamente después de la recuperación sostenida de la circulación espontánea (ROSC), independientemente de la ubicación (Figura 1).
• En caso de paro cardíaco extrahospitalario, considere acudir a un centro especializado en paros cardíacos. Diagnosticar la causa del paro cardíaco.
• Si existen signos clínicos (p. ej., inestabilidad hemodinámica) o electrocardiográficos de isquemia miocárdica, se realiza primero una angiografía coronaria. Si la angiografía coronaria no identifica la lesión causante, se realiza una tomografía computarizada y/o una angiografía pulmonar por tomografía computarizada.
• La detección precoz de trastornos respiratorios o neurológicos puede realizarse mediante tomografías computarizadas del cerebro y el tórax durante la hospitalización, antes o después de una angiografía coronaria (véase Reperfusión coronaria).
• Realizar una tomografía computarizada del cerebro y/o una angiografía pulmonar si existen signos o síntomas que sugieran una causa neurológica o respiratoria antes de la asistolia (por ejemplo, dolor de cabeza, epilepsia o déficits neurológicos, dificultad para respirar o hipoxemia documentada en pacientes con afecciones respiratorias conocidas).
1. Vías respiratorias y respiración
Manejo de la vía aérea una vez restablecida la circulación espontánea.
• El soporte ventilatorio y de las vías respiratorias debe continuarse después de la recuperación de la circulación espontánea (ROSC).
• Los pacientes que han sufrido un paro cardíaco transitorio, con recuperación inmediata de la función cerebral normal y respiración normal, pueden no requerir intubación endotraqueal, pero se les debe administrar oxígeno mediante una mascarilla si su saturación de oxígeno arterial es inferior al 94%.
• Se debe realizar intubación endotraqueal en pacientes que permanecen en coma después de la recuperación de la circulación espontánea (ROSC), o en pacientes con otras indicaciones clínicas para sedación y ventilación mecánica, si no se realiza intubación endotraqueal durante la RCP.
• La intubación endotraqueal debe ser realizada por un operador experimentado con una alta tasa de éxito.
• La correcta colocación del tubo endotraqueal debe confirmarse mediante una capnografía de forma de onda.
• En ausencia de personal experimentado en intubación endotraqueal, es razonable insertar una vía aérea supraglótica (VAG) o mantener la vía aérea utilizando técnicas básicas hasta que se disponga de un intubador capacitado.
Control de oxígeno
• Tras la recuperación de la circulación espontánea (ROSC), se utiliza oxígeno al 100 % (o la máxima disponibilidad) hasta que se pueda medir de forma fiable la saturación arterial de oxígeno o la presión parcial arterial de oxígeno.
• Una vez que se puede medir de forma fiable la saturación de oxígeno arterial o se puede obtener el valor de los gases en sangre arterial, se ajusta el oxígeno inspirado para lograr una saturación de oxígeno arterial del 94-98% o una presión parcial arterial de oxígeno (PaO2) de 10 a 13 kPa o de 75 a 100 mmHg (Figura 2).
• 避免ROSC后的低氧血症(PaO2 < 8 kPa或60 mmHg)。
• Evitar la hiperxemia después de la recuperación de la circulación espontánea.
Control de ventilación
• Obtener gases en sangre arterial y utilizar la monitorización del CO2 espirado en pacientes con ventilación mecánica.
• En pacientes que requieren ventilación mecánica después de la recuperación de la circulación espontánea (ROSC), ajuste la ventilación para lograr una presión parcial arterial normal de dióxido de carbono (PaCO2) de 4,5 a 6,0 kPa o de 35 a 45 mmHg.
• La PaCO2 se monitoriza con frecuencia en pacientes tratados con control de temperatura objetivo (TTM, por sus siglas en inglés) porque puede producirse hipocapnia.
• Los valores de gases en sangre siempre se miden utilizando métodos de corrección de temperatura o sin corrección de temperatura durante la TTM y a bajas temperaturas.
• Adopte una estrategia de ventilación protectora pulmonar para lograr un volumen corriente de 6 a 8 ml/kg de peso corporal ideal.
2. Circulación coronaria
Reperfusión
• Los pacientes adultos con retorno de la circulación espontánea (ROSC) tras sospecha de paro cardíaco y elevación del segmento ST en el ECG deben someterse a una evaluación urgente en el laboratorio de cateterismo cardíaco (se debe realizar una ICP de inmediato si está indicada).
• Se debe considerar una evaluación urgente mediante cateterismo cardíaco en pacientes con ROSC que hayan sufrido un paro cardíaco extrahospitalario (OHCA) sin elevación del segmento ST en el ECG y que presenten una alta probabilidad de oclusión aguda de la arteria coronaria (por ejemplo, pacientes hemodinámicamente y/o eléctricamente inestables).
Monitorización y manejo hemodinámico
• En todos los pacientes se debe realizar una monitorización continua de la presión arterial a través del conducto arterioso, y la monitorización del gasto cardíaco es razonable en pacientes hemodinámicamente inestables.
• Realizar un ecocardiograma lo antes posible a todos los pacientes para identificar cualquier afección cardíaca subyacente y cuantificar el grado de disfunción miocárdica.
• Evitar la hipotensión (< 65 mmHg). Mantener una presión arterial media (PAM) adecuada para lograr una producción de orina suficiente (> 0,5 mL/kg*h) y niveles de lactato normales o reducidos (Figura 2).
• La bradicardia puede dejarse sin tratar durante la hipotermia terapéutica a 33 °C si la presión arterial, el lactato, la saturación venosa central de oxígeno (ScvO2) o la saturación venosa de oxígeno (SvO2) son suficientes. De lo contrario, considere aumentar la temperatura objetivo, pero no por encima de 36 °C.
• Mantenimiento de la perfusión con líquidos, norepinefrina y/o dobutamina, según la necesidad de volumen intravascular, vasoconstricción o contracción muscular en cada paciente.
• Evite la hipopotasemia, que está asociada con arritmias ventriculares.
• Si la reanimación con líquidos, la contracción muscular y la terapia vasoactiva son insuficientes, se puede considerar el soporte circulatorio mecánico (p. ej., balón de contrapulsación intraaórtico, dispositivo de asistencia ventricular izquierda u oxigenación por membrana extracorpórea arteriovenosa) para el tratamiento del choque cardiogénico persistente debido a insuficiencia ventricular izquierda. Los dispositivos de asistencia ventricular izquierda o la oxigenación endovascular extracorpórea también deben considerarse en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA) hemodinámicamente inestable y taquicardia ventricular (TV) o fibrilación ventricular (FV) recurrentes, a pesar de las opciones de tratamiento óptimas.
3. Función motora (optimizar la recuperación neurológica)
Controlar las convulsiones
• Recomendamos el uso de electroencefalograma (EEG) para diagnosticar electroespasmos en pacientes con convulsiones clínicas y para monitorizar la respuesta al tratamiento.
• Para tratar las convulsiones después de un paro cardíaco, sugerimos levetiracetam o valproato sódico como fármacos antiepilépticos de primera línea, además de medicamentos sedantes.
• Recomendamos no utilizar profilaxis anticonvulsiva de rutina en pacientes después de un paro cardíaco.
Control de temperatura
• Para los adultos que no responden a un paro cardíaco extrahospitalario o intrahospitalario (cualquier ritmo cardíaco inicial), sugerimos un control de la temperatura dirigido (TTM).
• Mantenga la temperatura objetivo a un valor constante entre 32 y 36 °C durante al menos 24 horas.
• En pacientes que permanecen en coma, evite la fiebre (> 37,7 °C) durante al menos 72 horas después de la recuperación de la circulación espontánea (ROSC).
• No utilice solución fría intravenosa prehospitalaria para bajar la temperatura corporal. Manejo general de cuidados intensivos: uso de sedantes y opioides de acción corta.
• Se evita el uso rutinario de fármacos bloqueadores neuromusculares en pacientes con TTM, pero puede considerarse en casos de escalofríos intensos durante la TTM.
• La profilaxis de úlceras por estrés se proporciona de forma rutinaria a los pacientes que sufren un paro cardíaco.
• Prevención de la trombosis venosa profunda.
• 如果需要,使用胰岛素输注将血糖定位为7,8-10 mmol/L（140-180 mg/dL），避免低血糖（<4,0 mmol/L（< 70 mg/dL）。
• Inicie la alimentación enteral a baja velocidad (alimentación nutricional) durante el TTM y auméntela después del recalentamiento si es necesario. Si se utiliza un TTM de 36 °C como temperatura objetivo, la velocidad de alimentación enteral puede aumentarse antes durante el TTM.
• No recomendamos el uso rutinario de antibióticos profilácticos.
4. Pronóstico convencional
Directrices generales
• No recomendamos antibióticos profilácticos para pacientes que están inconscientes después de la reanimación por paro cardíaco, y el neuropronóstico debe realizarse mediante examen clínico, electrofisiología, biomarcadores e imágenes, tanto para informar a los familiares del paciente como para ayudar a los médicos a orientar el tratamiento en función de las posibilidades del paciente de lograr una recuperación neurológica significativa (Figura 3).
• Ningún predictor individual es 100% preciso. Por lo tanto, recomendamos una estrategia de predicción neuronal multimodal.
• Al predecir resultados neurológicos desfavorables, se requiere una alta especificidad y precisión para evitar predicciones pesimistas falsas.
• El examen neurológico clínico es fundamental para el pronóstico. Para evitar predicciones erróneamente pesimistas, los médicos deben evitar posibles sesgos en los resultados de las pruebas, que pueden verse afectados por sedantes y otros medicamentos.
• Se recomienda realizar un examen clínico diario cuando los pacientes reciben tratamiento con hipotermia terapéutica, pero la evaluación pronóstica final debe realizarse después del recalentamiento.
• Los médicos deben ser conscientes del riesgo de sesgo de predicción autoinducido, que se produce cuando los resultados de pruebas índice que predicen malos resultados se utilizan en las decisiones de tratamiento, en particular con respecto a las terapias de soporte vital.
• El objetivo de la prueba del Índice de Neuropronóstico es evaluar la gravedad de la lesión cerebral hipóxico-isquémica. El neuropronóstico es uno de los diversos aspectos a considerar al analizar el potencial de recuperación de un individuo.
Pronóstico multimodelos
• Inicie la evaluación pronóstica con un examen clínico preciso, realizado solo después de que se hayan excluido los principales factores de confusión (por ejemplo, sedación residual, hipotermia) (Figura 4).
• En ausencia de factores de confusión, los pacientes comatosos con ROSC ≥ M≤3 dentro de las 72 horas tienen probabilidades de tener malos resultados si están presentes dos o más de los siguientes predictores: ausencia de reflejo corneal pupilar a las ≥ 72 h, ausencia bilateral de N20 SSEP ≥ 24 h, EEG de alto grado > 24 h, enolasa neuronal específica (NSE) > 60 μg/L durante 48 h y/o 72 h, mioclonías de estado ≤ 72 h, o TC cerebral difusa, RMN y lesión hipóxica extensa. La mayoría de estos signos pueden registrarse antes de las 72 h de ROSC; sin embargo, sus resultados solo se evaluarán en el momento de la evaluación pronóstica clínica.
Examen clínico
• La exploración clínica puede verse afectada por la interferencia de sedantes, opioides o relajantes musculares. Siempre se debe considerar y descartar la posible confusión causada por la sedación residual.
• En pacientes que permanecen en coma 72 horas o más después de la recuperación de la circulación espontánea (ROSC), las siguientes pruebas pueden predecir un peor pronóstico neurológico.
• En pacientes que permanecen en coma 72 horas o más después de la recuperación de la circulación espontánea (ROSC), las siguientes pruebas pueden predecir resultados neurológicos adversos:
– Ausencia de reflejos pupilares luminosos estándar bilaterales
– Pupilometría cuantitativa
– Pérdida del reflejo corneal en ambos lados
– Mioclonías dentro de las 96 horas, especialmente mioclonías dentro de las 72 horas.
También recomendamos registrar un electroencefalograma (EEG) en presencia de tics mioclónicos para detectar cualquier actividad epileptiforme asociada o para identificar signos en el EEG, como respuesta de fondo o continuidad, que sugieran un potencial de recuperación neurológica.
neurofisiología
• El EEG (electroencefalograma) se realiza en pacientes que pierden el conocimiento después de un paro cardíaco.
• Los patrones de EEG altamente malignos incluyen patrones de supresión de fondo con o sin descargas periódicas y supresión de brotes. Recomendamos utilizar estos patrones de EEG como indicador de mal pronóstico tras finalizar la hipotermia terapéutica y después de la sedación.
• La presencia de convulsiones definidas en el EEG durante las primeras 72 horas posteriores al retorno de la circulación espontánea es un indicador de mal pronóstico.
• La falta de respuesta de fondo en el EEG es un indicador de mal pronóstico después de un paro cardíaco.
• La pérdida bilateral del potencial cortical N20 inducida por estimulación somatosensorial es un indicador de mal pronóstico después de un paro cardíaco.
• Los resultados del EEG y de los potenciales evocados somatosensoriales (PESS) suelen considerarse en el contexto de la exploración clínica y otras pruebas. Se debe tener en cuenta el uso de fármacos bloqueadores neuromusculares al realizar los PESS.
Biomarcadores
• Utilice una serie de mediciones de NSE en combinación con otros métodos para predecir los resultados tras un paro cardíaco. Los valores elevados entre las 24 y las 48 horas o entre las 72 horas, junto con valores altos entre las 48 y las 72 horas, indican un mal pronóstico.
Imágenes
• Utilizar estudios de neuroimagen para predecir malos resultados neurológicos después de un paro cardíaco, en combinación con otros factores predictivos, en centros con experiencia relevante en investigación.
• La presencia de edema cerebral generalizado, que se manifiesta por una marcada reducción de la relación entre la sustancia gris y la blanca en la tomografía computarizada cerebral, o por una limitación generalizada de la difusión en la resonancia magnética cerebral, predice un mal pronóstico neurológico después de un paro cardíaco.
• Los hallazgos de las pruebas de imagen a menudo se consideran en combinación con otros métodos para predecir el pronóstico neurológico.
5. Suspender el tratamiento de soporte vital.
• Discusión por separado de la evaluación del pronóstico de la retirada y recuperación neurológica de la terapia de soporte vital (TSV); la decisión de retirar la TSV debe tener en cuenta aspectos distintos a la lesión cerebral, como la edad, las comorbilidades, la función de los órganos sistémicos y la selección del paciente.
Dedicar tiempo suficiente a la comunicación y al pronóstico a largo plazo tras un paro cardíaco.
El nivel de tratamiento dentro del equipo determina y realiza evaluaciones funcionales físicas y no relacionadas con los familiares. Detección temprana de las necesidades de rehabilitación por discapacidades físicas antes del alta y prestación de servicios de rehabilitación cuando sea necesario. (Figura 5).
• Organizar visitas de seguimiento para todos los supervivientes de un paro cardíaco dentro de los 3 meses posteriores al alta, incluyendo lo siguiente:
- 1. Realizar pruebas de detección de problemas cognitivos.
2. Detectar problemas de estado de ánimo y fatiga.
3. Proporcionar información y apoyo a los supervivientes y a sus familias.
6. Donación de órganos
• Todas las decisiones relativas a la donación de órganos deben cumplir con los requisitos legales y éticos locales.
• Se debe considerar la donación de órganos para aquellos que logren el retorno de la circulación espontánea (ROSC) y cumplan los criterios de muerte neurológica (Figura 6).
• En pacientes en estado de coma con ventilación mecánica que no cumplen los criterios de muerte neurológica, se debe considerar la donación de órganos en el momento del paro circulatorio si se decide iniciar el tratamiento al final de la vida y suspender el soporte vital.
Fecha de publicación: 26 de julio de 2024