resumen
El Consejo Europeo de Reanimación (ERC) y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Críticos (ESICM) han colaborado para desarrollar estas directrices de atención posterior a la reuscitación para adultos, en línea con el consenso internacional de 2020 sobre la ciencia y el tratamiento de la RCP. Los temas cubiertos incluyen el síndrome de paro post-carardíaco, diagnóstico de causas de paro cardíaco, control de oxígeno y ventilación, infusión coronaria, monitoreo y manejo hemodinámico, control de convulsiones, control de temperatura, manejo general de cuidados intensivos, pronóstico, resultados a largo plazo, rehabilitación y rehabilitación y rehabilitación y Donación de órganos.
Palabras clave: paro cardíaco, atención de reanimación postoperatoria, predicción, pautas
Introducción y alcance
En 2015, el Consejo Europeo de Reanimación (ERC) y la Sociedad Europea de Medicina de Cuidados Críticos (ESICM) colaboraron para desarrollar las primeras pautas conjuntas de atención posterior a la reuscitación, que se publicaron en Medicina de Reanimación y Cuidados Críticos. Estas directrices de atención posterior a la reuscitación se actualizaron ampliamente en 2020 e incorporaron la ciencia publicada desde 2015. Los temas cubiertos incluyen el síndrome de paro postcárdico, el control de oxígeno y la ventilación, objetivos hemodinámicos, infusión coronaria, manejo de temperatura objetivo, control de convulsiones, pronóstico, rehabilitación y rehabilitación y Resultados a largo plazo (Figura 1).
Resumen de cambios importantes
Atención inmediata posterior a la reuscitación:
• El tratamiento posterior a la reuscitación comienza inmediatamente después de ROSC sostenido (recuperación de la circulación espontánea), independientemente de la ubicación (Figura 1).
• Para un paro cardíaco fuera del hospital, considere tomar un centro de paro cardíaco. Diagnosticar la causa del paro cardíaco.
• Si hay evidencia clínica (por ejemplo, inestabilidad hemodinámica) o ECG de isquemia miocárdica, la angiografía coronaria se realiza primero. Si la angiografía coronaria no identifica la lesión causal, se realiza la encepografía CT y/o la angiografía pulmonar CT.
• La identificación temprana de los trastornos respiratorios o neurológicos se puede realizar realizando escaneos computarizados del cerebro y cofre durante la hospitalización, antes o después de la angiografía coronaria (ver reperfusión coronaria).
• Realizar TC del cerebro y/o angiografía de los pulmones si hay signos o síntomas que sugieren una causa neurológica o respiratoria antes de la asistol (p. Ej., Dolor de cabeza, epilepsia o déficit neurológicos, falta de aliento o hipoxemia documentada en pacientes con pacientes con pacientes con pacientes afecciones respiratorias conocidas).
1. Vía aérea y respiración
La gestión de las vías respiratorias después de la circulación espontánea se ha restaurado
• El soporte de vías respiratorias y ventilatorias debe continuar después de la recuperación de la circulación espontánea (ROSC).
• Los pacientes que han tenido un paro cardíaco transitorio, un retorno inmediato a la función cerebral normal y la respiración normal puede no requerir intubación endotraqueal, pero se le debe administrar oxígeno a través de una máscara si su saturación de oxígeno arterial es inferior al 94%.
• La intubación endotraqueal debe realizarse en pacientes que permanecen comatinosas después de ROSC, o para pacientes con otras indicaciones clínicas de sedación y ventilación mecánica, si la intubación endotraqueal no se realiza durante la RCP.
• La intubación endotraqueal debe ser realizada por un operador experimentado con una alta tasa de éxito.
• La colocación correcta del tubo endotraqueal debe confirmarse mediante una capnografía de forma de onda.
• En ausencia de intubadores endotraqueales experimentados, es razonable insertar una vía aérea supraglótica (SGA) o mantener las vías respiratorias utilizando técnicas básicas hasta que haya un intubador experto disponible.
Control de oxígeno
• Después de ROSC, se usa oxígeno del 100% (o al máximo) hasta que la saturación arterial de oxígeno o la presión parcial arterial del oxígeno se puedan medir de manera confiable.
• Una vez que la saturación de oxígeno arterial se puede medir de manera confiable o se puede obtener el valor del gas sanguíneo arterial, el oxígeno inspirado se titula para lograr una saturación arterial de oxígeno del 94-98% o una presión parcial arterial del oxígeno (PAO2) de 10 a 13 KPA o 75 a 100 mmHg (Figura 2).
• 避免 Rosc 后的低氧血症 (PAO2 <8 kPa 或 60 mmHg)。
• Evite la hiperxemia después de ROSC.
Control de ventilación
• Obtenga gases en sangre arterial y use el monitoreo de CO2 de la tidal final en pacientes con ventilación mecánica.
• Para los pacientes que requieren ventilación mecánica después de ROSC, ajuste la ventilación para lograr una presión parcial arterial normal de dióxido de carbono (PACO2) de 4.5 a 6.0 kPa o 35 a 45 mmHg.
• PACO2 se monitorea con frecuencia en pacientes tratados con un manejo de temperatura dirigida (TTM) porque puede ocurrir hipocapnia.
• Los valores de los gases en sangre siempre se miden utilizando métodos de corrección de temperatura o no temperatura durante TTM y bajas temperaturas.
• Adoptar una estrategia de ventilación protectora pulmonar para lograr un volumen de marea de 6 a 8 ml/kg de peso corporal ideal.
2. Circulación coronaria
Reperfusión
• Los pacientes adultos con ROSC después de la sospecha de paro cardíaco y elevación del segmento ST en ECG deben sufrir una evaluación de laboratorio de cateterismo cardíaco urgente (PCI debe realizarse inmediatamente si se indica).
• La evaluación de laboratorio de cateterismo cardíaco urgente debe considerarse en pacientes con ROSC que tienen un paro cardíaco fuera del hospital (OHCA) sin elevación del segmento ST en ECG y que se estima que tienen una alta probabilidad de oclusión de la arteria coronaria aguda (p. Ej. pacientes hemodinámicos y/o eléctricamente inestables).
Monitoreo y gestión hemodinámica
• El monitoreo continuo de la presión arterial a través del conducto arterioso se debe realizar en todos los pacientes, y el monitoreo de gastos cardíacos es razonable en pacientes hemodinámicamente inestables.
• Realice un ecocardiograma lo antes posible (lo antes posible) en todos los pacientes para identificar cualquier condición cardíaca subyacente y cuantificar el grado de disfunción miocárdica.
• Evite la hipotensión (<65 mmHg). Presión arterial media objetivo (MAP) para lograr una salida de orina adecuada (> 0.5 ml/kg*H y lactato normal o reducido (Figura 2).
• La bradicardia puede dejarse sin tratar durante TTM a 33 ° C si la presión arterial, el lactato, el SCVO2 o SVO2 son suficientes. Si no, considere aumentar la temperatura objetivo, pero no superior a 36 ° C.
• Perfusión de mantenimiento con fluidos, noradrenalina y/o dobutamina dependiendo de la necesidad de volumen intravascular, vasoconstricción o contracción muscular en el paciente individual.
• Evite la hipocalemia, que se asocia con arritmias ventriculares.
• Si la reanimación de líquidos, la contracción muscular y la terapia vasoactiva son inadecuados, el soporte circulatorio mecánico (por ejemplo, la bomba de globo intraaórtica, el dispositivo de asistencia ventricular izquierdo o la oxigenación de la membrana extracorpórea arteriovenosa) pueden considerarse para el tratamiento del choque cardiogénico persistente debido a la izquierda izquierda debido a la izquierda izquierda debido a la izquierda. falla ventricular. Los dispositivos de asistencia ventricular izquierdo o la oxigenación endovascular extracorpórea también deben considerarse en pacientes con síndrome coronario agudo (ACS) hemodinámicamente inestable y taquicardia ventricular recurrente (TV) o fibrilación ventricular (VF), a pesar de las opciones de tratamiento óptimas.
3. Función motora (optimizar la recuperación neurológica)
Controlar las convulsiones
• Recomendamos el uso de electroencefalograma (EEG) para diagnosticar electrohificaciones en pacientes con convulsiones clínicas y monitorear la respuesta al tratamiento.
• Para tratar las convulsiones después del paro cardíaco, sugerimos levetiracetam o valproato de sodio como fármacos antiepilépticos de primera línea, además de medicamentos sedantes.
• Recomendamos no utilizar la profilaxis de convulsiones de rutina en pacientes después del paro cardíaco.
Control de temperatura
• Para los adultos que no responden a OHCA o paro cardíaco en el hospital (cualquier ritmo cardíaco inicial), sugerimos un manejo de temperatura dirigido (TTM).
• Mantenga la temperatura objetivo en un valor constante entre 32 y 36 ° C durante al menos 24 horas.
• Para los pacientes que permanecen comatosos, evite la fiebre (> 37.7 ° C) durante al menos 72 horas después de ROSC.
• No use una solución fría intravenosa prehospitalaria para la temperatura corporal más baja. Gestión general de cuidados intensivos: uso de sedantes y opioides de acción corta.
• El uso rutinario de fármacos de bloqueo neuromusculares se evita en pacientes con TTM, pero puede considerarse en casos de escalofríos graves durante la TTM.
• La profilaxis de la úlcera de estrés se proporciona de manera rutinaria a los pacientes con paro cardíaco.
• Prevención de trombosis venosa profunda.
• 如果需要 ， 使用胰岛素输注将血糖定位为 7.8-10 mmol/L （140- 180 mg/dl） ， 避免低血糖（ <4.0 mmol/l （<70 mg/dl ）。
• Comience los alimentos enterales de baja tasa (alimentación nutricional) durante TTM y aumente después de volver a calentar si es necesario. Si se usa un TTM de 36 ° C como temperatura objetivo, la velocidad de alimentación enteral puede aumentar antes durante el TTM.
• No recomendamos el uso rutinario de antibióticos profilácticos.
4. Pronóstico convencional
Pautas generales
• No recomendamos antibióticos profilácticos para pacientes que están inconscientes después de la reanimación del paro cardíaco, y la neuroprimnosis debe realizarse mediante un examen clínico, electrofisiología, biomarcadores e imágenes, tanto para informar a los familiares del paciente como para ayudar a los clínicos a los tratamiento basados en los pacientes del paciente. posibilidades de lograr una recuperación neurológica significativa (Figura 3).
• Ningún predictor único es 100% preciso. Por lo tanto, recomendamos una estrategia de predicción neuronal multimodal.
• Al predecir malos resultados neurológicos, se requieren una alta especificidad y precisión para evitar predicciones pesimistas falsas.
• El examen neurológico clínico es esencial para el pronóstico. Para evitar predicciones erróneamente pesimistas, los médicos deben evitar la posible confusión de los resultados de las pruebas que pueden confundir por sedantes y otros medicamentos.
• El examen clínico diario se defiende cuando los pacientes son tratados con TTM, pero la evaluación pronóstica final debe realizarse después de la recreación.
• Los médicos deben ser conscientes del riesgo de sesgo de profecía autoinducida, que ocurre cuando los resultados de las pruebas de índice que predicen malos resultados se utilizan en las decisiones de tratamiento, particularmente con respecto a las terapias de soporte vital.
• El propósito de la prueba del índice de neuroprografía es evaluar la gravedad de la lesión cerebral hipóxica-isquémica. La neuroprografía es uno de varios aspectos a considerar al discutir el potencial de recuperación de un individuo.
Pronóstico de múltiples modelos
• Comience la evaluación pronóstica con un examen clínico preciso, realizado solo después de que se hayan excluido factores de confusión importantes (por ejemplo, sedación residual, hipotermia) (Figura 4)
• En ausencia de factores de confusión, es probable que los pacientes comatosos con ROSC ≥ m≤3 dentro de las 72 horas tengan malos resultados si dos o más de los siguientes predictores están presentes: no hay reflejo corneal pupilar a ≥ 72 h, ausencia bilateral de N20 Ssep ≥ 24 h, EEG de alto grado> 24 h, enolasa neuronal específica (NSE)> 60 μg/L durante 48 h y/o 72 h, mioclono estatal ≤ 72 h, o TC cerebral difusa, MRI y lesiones hipóxicas extensas. La mayoría de estos signos se pueden registrar antes de las 72 h de ROSC; Sin embargo, sus resultados solo se evaluarán en el momento de la evaluación pronóstica clínica.
Examen clínico
• El examen clínico es susceptible a la interferencia de sedantes, opioides o relajantes musculares. La posible confusión por sedación residual siempre debe considerarse y descartarse.
• Para los pacientes que permanecen en coma 72 horas o más tarde después de ROSC, las siguientes pruebas pueden predecir un peor pronóstico neurológico.
• En pacientes que permanecen comatinosas 72 horas o más tarde después de ROSC, las siguientes pruebas pueden predecir resultados neurológicos adversos:
- Ausencia de reflejos de luz pupilar estándar bilaterales
- pupilometría cuantitativa
- Pérdida del reflejo corneal en ambos lados
- Mioclono dentro de las 96 horas, especialmente el mioclono estatal dentro de las 72 horas
También recomendamos registrar un EEG en presencia de tics mioclónicos para detectar cualquier actividad epileptiforme asociada o identificar signos de EEG, como la respuesta de fondo o la continuidad, lo que sugiere el potencial de recuperación neurológica.
neurofisiología
• El EEG (electroencefalograma) se realiza en pacientes que pierden el conocimiento después del paro cardíaco.
• Los patrones de EEG altamente malignos incluyen fondos de supresión con o sin descargas periódicas y supresión de explosión. Recomendamos usar estos patrones EEG como un indicador de mal pronóstico después del final de TTM y después de la sedación.
• La presencia de convulsiones definidas en EEG en las primeras 72 horas después de ROSC es un indicador de mal pronóstico.
• La falta de respuesta de fondo en el EEG es un indicador de mal pronóstico después del paro cardíaco.
• La pérdida bilateral inducida por somatosensorial del potencial cortical N20 es un indicador de mal pronóstico después del paro cardíaco.
• Los resultados de los potenciales evocados de EEG y somatosensoriales (SSEP) a menudo se consideran en el contexto del examen clínico y otros exámenes. Se deben considerar los fármacos de bloqueo neuromuscular cuando se realiza SSEP.
Biomarcadores
• Use una gama de mediciones de NSE en combinación con otros métodos para predecir los resultados después del paro cardíaco. Los valores elevados a las 24 a 48 horas o 72 horas, combinados con valores altos a 48 a 72 horas, indican un mal pronóstico.
Imagen
• Use estudios de imágenes cerebrales para predecir malos resultados neurológicos después del paro cardíaco en combinación con otros predictores en centros con experiencia de investigación relevante.
• La presencia de edema cerebral generalizado, manifestada por una marcada reducción en la relación de materia gris/blanca en la TC cerebral, o una limitación de difusión generalizada en la resonancia magnética del cerebro, predice un mal pronóstico neurológico después del paro cardíaco.
• Los hallazgos de imágenes a menudo se consideran en combinación con otros métodos para predecir el pronóstico neurológico.
5. Detente el tratamiento de mantenimiento de la vida
• Discusión separada de la evaluación del pronóstico de la abstinencia y la recuperación neurológica de la terapia de mantenimiento de la vida (WLST); La decisión de WLST debe tener en cuenta aspectos distintos de la lesión cerebral, como la edad, la comorbilidad, la función de órganos sistémicos y la selección de pacientes.
Asignar tiempo adecuado para la comunicación, pronóstico a largo plazo después del paro cardíaco
El nivel de tratamiento dentro del equipo determina y • realiza evaluaciones funcionales físicas y no relativas con familiares. Detección temprana de las necesidades de rehabilitación de impedimentos físicos antes del alta y la provisión de servicios de rehabilitación cuando sea necesario. (Figura 5).
• Organice visitas de seguimiento para todos los sobrevivientes de paro cardíaco dentro de los 3 meses posteriores al alta, incluidos los siguientes:
- 1. Pantalla para problemas cognitivos.
2. Pantalla para problemas de humor y fatiga.
3. Brindar información y apoyo a los sobrevivientes y las familias.
6. Donación de órganos
• Todas las decisiones con respecto a la donación de órganos deben cumplir con los requisitos legales y éticos locales.
• La donación de órganos debe considerarse para aquellos que cumplan con ROSC y cumplan con los criterios de muerte neurológica (Figura 6).
• En pacientes con ventilación comatológica que no cumplen con los criterios de muerte neurológica, la donación de órganos debe considerarse en el momento del paro circulatorio si se toma la decisión de comenzar el tratamiento al final de la vida y suspender el soporte vital.
Tiempo de publicación: Jul-26-2024