Al igual que muchos países, Australia se enfrenta a una distribución desigual y persistente del personal sanitario, con un menor número de médicos per cápita en las zonas rurales y una tendencia hacia la alta especialización. El Programa Integrado de Prácticas Clínicas Longitudinales (LIC, por sus siglas en inglés) es un modelo de formación médica que tiene mayor probabilidad que otros modelos de prácticas clínicas de formar graduados que trabajen en comunidades rurales, cada vez más remotas, y en atención primaria. Si bien estos datos cuantitativos son fundamentales, se carece de datos específicos del proyecto para explicar este fenómeno.
Para abordar esta laguna de conocimiento, se utilizó un enfoque constructivista basado en la teoría cualitativa para determinar cómo el programa rural integrado de bajos ingresos de la Universidad Deakin influyó en las decisiones profesionales de los graduados (2011-2020) en términos de especialidad médica y ubicación geográfica.
Treinta y nueve exalumnos participaron en entrevistas cualitativas. Se desarrolló un marco de decisión profesional para zonas rurales de bajos ingresos, que sugiere que una combinación de factores personales y programáticos, dentro del concepto central de "elección de participación", puede influir en las decisiones geográficas y vocacionales de los graduados, tanto a nivel personal como en simbiosis. Una vez integrados en la práctica, los conceptos de capacidades de diseño de aprendizaje y capacitación en el lugar de trabajo aumentan la participación al brindar a los participantes la oportunidad de experimentar y comparar disciplinas de atención médica de manera integral.
El marco conceptual desarrollado representa los elementos contextuales del programa que se consideran influyentes en las decisiones profesionales posteriores de los graduados. Estos elementos, junto con la declaración de misión del programa, contribuyen al logro de los objetivos del programa en materia de fuerza laboral rural. La transformación se produjo independientemente de si los graduados deseaban participar en el programa o no. Esta transformación se produce a través de la reflexión, que cuestiona o confirma las ideas preconcebidas de los graduados sobre la toma de decisiones profesionales, influyendo así en la formación de su identidad profesional.
Al igual que muchos países, Australia enfrenta desequilibrios persistentes y de larga data en la distribución de la fuerza laboral de salud [1]. Esto se evidencia en el menor número de médicos per cápita en las áreas rurales y la tendencia de transición de la atención primaria a la atención altamente especializada [2, 3]. En conjunto, estos factores impactan negativamente la salud en las áreas rurales, especialmente porque la atención primaria de salud es clave para la fuerza laboral de salud de estas comunidades, proporcionando no solo servicios de atención primaria de salud sino también atención de urgencias y hospitalaria [4]. ]. El Pasantía Integrada Longitudinal (LIC) es un modelo de educación médica que se desarrolló originalmente como una forma de capacitar a estudiantes de medicina en pequeñas comunidades rurales y se creó para fomentar la práctica eventual en comunidades similares [5, 6]. Este ideal se logra porque los graduados de LIC rurales tienen más probabilidades que los graduados de otros personal (incluidas las rotaciones rurales) de trabajar en comunidades rurales, cada vez más remotas y en atención primaria de salud [7,8,9 ,10]. La forma en que los graduados en medicina toman decisiones profesionales se ha descrito como un proceso complejo que involucra diversos factores internos y externos, como las elecciones de estilo de vida y la estructura del sistema de atención médica [11,12,13]. Se ha prestado poca atención a los factores dentro de la formación médica de pregrado que pueden influir en este proceso de toma de decisiones.
La pedagogía de los Centros Rurales de Bajos Ingresos (LIC, por sus siglas en inglés) difiere de la rotación tradicional en bloques en su estructura y entorno [5, 14, 15, 16]. Estos centros suelen estar ubicados en pequeñas comunidades rurales con vínculos clínicos tanto con la práctica general como con hospitales [5]. Un elemento clave de los LIC es el concepto de “continuidad”, que se facilita mediante la vinculación longitudinal, lo que permite a los estudiantes desarrollar relaciones a largo plazo con supervisores, equipos de atención médica y pacientes [5, 14, 15, 16]. Los estudiantes de los LIC estudian los cursos de forma integral y paralela, a diferencia de las asignaturas secuenciales con tiempo limitado que caracterizan las rotaciones tradicionales en bloques [5, 17].
Aunque los datos cuantitativos sobre la fuerza laboral de los países de bajos ingresos son fundamentales para evaluar los resultados de los programas, hay una falta de evidencia específica que explique por qué los graduados rurales de estos países tienen más probabilidades de trabajar en entornos rurales y de atención primaria en comparación con los graduados de profesiones de la salud de otros modelos de prácticas clínicas [8, 18]. Brown et al. (2021) realizaron una revisión exploratoria de la formación de la identidad ocupacional en países de bajos ingresos (urbanos y rurales) y sugirieron que se necesita más información sobre los elementos contextuales que facilitan el trabajo en entornos de bajos ingresos para comprender los mecanismos que influyen en las decisiones profesionales de los graduados [18]. Además, es necesario comprender retrospectivamente las opciones profesionales de los graduados de estos países, involucrándolos después de que se hayan convertido en médicos calificados y tomen decisiones profesionales, ya que muchos estudios se han centrado en las opiniones e intenciones percibidas de los estudiantes y los médicos residentes [11, 18, 19].
Sería interesante estudiar cómo los programas rurales integrales de LIC influyen en las decisiones profesionales de los graduados con respecto a la especialidad médica y la ubicación geográfica. Se utilizó un enfoque teórico constructivista para responder a las preguntas de investigación y desarrollar un marco conceptual que describiera los elementos del trabajo del personal que influyeron en este proceso.
Este es un proyecto de teoría constructivista cualitativa. Se identificó como el enfoque de teoría fundamentada más apropiado porque (i) reconocía la relación entre investigador y participante que constituía la base para la recopilación de datos, la cual fue esencialmente coconstruida por ambas partes; (ii) se consideró un método apropiado para la investigación sobre justicia social, por ejemplo, la distribución equitativa de recursos médicos; y (iii) puede explicar un fenómeno como “qué sucedió” en lugar de simplemente explorarlo y describirlo [20].
El título de Doctor en Medicina (MD) de la Universidad Deakin (anteriormente Licenciado en Medicina/Licenciado en Cirugía) se ofreció en 2008. El título de Doctor en Medicina es un programa de posgrado de cuatro años que se ofrece tanto en áreas urbanas como rurales, principalmente en el oeste de Victoria, Australia. Según el sistema de clasificación de distancia geográfica del Modelo Monash Modificado Australiano (MMM), las ubicaciones de los cursos de MD incluyen MM1 (áreas metropolitanas), MM2 (centros regionales), MM3 (grandes ciudades rurales), MM4 (ciudades rurales de tamaño mediano) y MM5 (pequeñas ciudades rurales) )[21].
Los dos primeros años de la fase preclínica (formación médica) se llevaron a cabo en Geelong (MM1). En el tercer y cuarto año, los estudiantes realizan prácticas clínicas (práctica profesional en medicina) en una de las cinco escuelas clínicas de Geelong, Eastern Health (MM1), Ballarat (MM2), Warrnambool (MM3) o el programa LIC – Rural Community Clinical Schools (RCCS); ), conocido oficialmente como el Programa IMMERSE (MM 3-5) hasta 2014 (Fig. 1).
El programa RCCS LIC matricula aproximadamente a 20 estudiantes cada año, quienes realizan prácticas en la región de Grampians y el suroeste de Victoria durante su penúltimo (tercer) año de medicina. El método de selección se basa en un sistema de preferencias en el que los estudiantes eligen una escuela clínica durante su segundo año. El programa acepta estudiantes con diversas preferencias, desde la primera hasta la quinta. Posteriormente, se asignan ciudades específicas según las preferencias del estudiante y una entrevista. Los estudiantes se distribuyen en las ciudades, principalmente en grupos de dos a cuatro personas.
Los estudiantes trabajan con médicos de cabecera y servicios de salud rurales locales, con un médico de cabecera como supervisor principal.
Los cuatro investigadores que participan en este estudio provienen de diferentes ámbitos y trayectorias profesionales, pero comparten un interés común en la educación médica y la distribución equitativa del personal sanitario. Al utilizar la teoría constructivista, consideramos nuestros antecedentes, experiencias, conocimientos, creencias e intereses para influir en el desarrollo de las preguntas de investigación, el proceso de entrevistas, el análisis de datos y la construcción de la teoría. JB es un investigador en salud rural con experiencia en investigación cualitativa, que trabaja en LIC y reside en una zona rural del área de formación de LIC. LF es terapeuta académica y directora clínica del programa LIC en la Universidad Deakin y participa en la docencia de los estudiantes de LIC. MB y HB son investigadores rurales con experiencia en la implementación de proyectos de investigación cualitativa y residen en zonas rurales como parte de su formación en LIC.
La reflexividad, junto con la experiencia y las habilidades del investigador, se utilizaron para interpretar y extraer significado de este rico conjunto de datos. A lo largo del proceso de recopilación y análisis de datos, se produjeron frecuentes discusiones, especialmente entre JB y MB. HB y LF brindaron apoyo durante todo el proceso y en el desarrollo de conceptos y teorías avanzadas.
Los participantes fueron graduados de medicina de la Universidad Deakin (2011–2020) que asistían a LIC. El personal profesional de RCCS envió una invitación para participar en el estudio mediante un mensaje de texto de reclutamiento. Se pidió a los participantes interesados que hicieran clic en un enlace de registro y proporcionaran información detallada a través de una encuesta de Qualtrics [22], indicando que (i) habían leído una declaración en lenguaje sencillo que describía el propósito del estudio y los requisitos para los participantes, y (ii) estaban dispuestos a participar en la investigación. Los investigadores se pusieron en contacto con ellos para concertar una hora adecuada para las entrevistas. También se registró la ubicación geográfica del trabajo de los participantes.
El reclutamiento de participantes se llevó a cabo en tres etapas: la primera para graduados de 2017–2020, la segunda para graduados de 2014–2016 y la tercera para graduados de 2011–2013 (Fig. 2). Inicialmente, se utilizó un muestreo intencional para contactar a los graduados interesados y asegurar la diversidad laboral. Algunos graduados que inicialmente expresaron interés en participar en el estudio no fueron entrevistados porque no respondieron a la solicitud del investigador para programar una entrevista. El proceso de reclutamiento por etapas permitió un proceso iterativo de recolección y análisis de datos, lo que apoyó el muestreo teórico, el desarrollo y refinamiento conceptual y la generación de teoría [20].
Esquema de reclutamiento de participantes. Los graduados del LIC participan en el Programa Longitudinal Integrado de Prácticas Clínicas. El muestreo intencional consiste en reclutar una muestra diversa de participantes.
Las entrevistas fueron realizadas por los investigadores JB y MB. Se obtuvo el consentimiento verbal de los participantes y se grabó en audio antes del inicio de la entrevista. Inicialmente, se elaboró una guía de entrevista semiestructurada y encuestas asociadas para orientar el proceso de entrevista (Tabla 1). Posteriormente, el manual se revisó y se puso a prueba mediante la recopilación y el análisis de datos para integrar las líneas de investigación con el desarrollo de la teoría. Las entrevistas se realizaron por teléfono, se grabaron en audio, se transcribieron textualmente y se anonimizaron. La duración de las entrevistas osciló entre 20 y 53 minutos, con una duración promedio de 33 minutos. Antes del análisis de datos, se enviaron a los participantes copias de las transcripciones de las entrevistas para que pudieran añadir o editar información.
Las transcripciones de las entrevistas se cargaron en el paquete de software cualitativo QSR NVivo versión 12 (Lumivero) para Windows para complementar el análisis de datos [ 23 ]. Los investigadores JB y MB escucharon, leyeron y codificaron cada entrevista individualmente. A menudo se utiliza la toma de notas para registrar pensamientos informales sobre los datos, los códigos y las categorías teóricas [20].
La recopilación y el análisis de datos se realizan simultáneamente, y cada proceso influye en el otro. Este enfoque comparativo constante se utilizó en todas las etapas del análisis de datos. Por ejemplo, se compararon datos entre sí, se descompusieron y refinaron códigos para desarrollar nuevas líneas de investigación en consonancia con el desarrollo de la teoría [20]. Los investigadores JB y MB se reunieron con frecuencia para discutir la codificación inicial e identificar áreas de interés durante el proceso iterativo de recopilación de datos.
La codificación comenzó con una codificación inicial línea por línea en la que los datos se “desglosaron” y se asignaron códigos abiertos que describían las actividades y los procesos asociados con “lo que sucedía” en los datos. La siguiente etapa de la codificación es la codificación intermedia, en la que los códigos línea por línea se revisan, comparan, analizan y conceptualizan en conjunto para determinar cuáles son los códigos más significativos desde el punto de vista analítico para clasificar los datos [20]. Finalmente, se utiliza la codificación teórica extendida para construir la teoría. Esto implica discutir y acordar las propiedades analíticas de la teoría en todo el equipo de investigación, asegurando que explique claramente el fenómeno.
Se recopilaron datos demográficos mediante una encuesta cuantitativa en línea antes de cada entrevista para asegurar una amplia muestra de participantes y complementar el análisis cualitativo. Los datos recopilados incluyeron: género, edad, año de graduación, origen rural, lugar de trabajo actual, especialidad médica y ubicación de la facultad de medicina de cuarto año.
Los resultados contribuyen al desarrollo de un marco conceptual que ilustra cómo los bajos ingresos rurales influyen en las decisiones geográficas y profesionales de los graduados.
Treinta y nueve graduados de LIC participaron en el estudio. En resumen, el 53,8% de los participantes eran mujeres, el 43,6% provenían de zonas rurales, el 38,5% trabajaban en zonas rurales y el 89,7% habían completado una especialidad o formación médica (Tabla 2).
Este marco de decisión profesional para programas de educación básica rural se centra en los elementos de dichos programas que influyen en las decisiones profesionales de los graduados, sugiriendo que una combinación de factores individuales y del programa, dentro del concepto central de "elección de participación", también puede influir en la ubicación geográfica de los graduados, como decisiones profesionales, ya sean solitarias o simbióticas (Figura 3). Los siguientes hallazgos cualitativos describen los elementos del marco e incluyen citas de los participantes para ilustrar las implicaciones.
Las prácticas clínicas se realizan mediante un sistema de preferencias, lo que permite a los participantes elegir programas de forma individual. Entre quienes optaron nominalmente por participar, se identificaron dos grupos de graduados: aquellos que eligieron participar voluntariamente (autoselección) y aquellos que, sin haberlo hecho, fueron derivados al RCCS. Esto se refleja en los conceptos de implementación (último grupo) y confirmación (primer grupo). Una vez integrados en la práctica, los conceptos de diseño del aprendizaje y la formación in situ aumentan la implicación al brindar a los participantes la oportunidad de experimentar y comparar las disciplinas sanitarias de forma integral.
Independientemente del grado de autoselección, los participantes se mostraron en general satisfechos con su experiencia y afirmaron que LIC fue un año formativo de aprendizaje que no solo los introdujo al entorno clínico, sino que también les brindó continuidad en sus estudios y una sólida base para sus carreras. Mediante un enfoque integral del programa, aprendieron sobre la vida rural, la medicina rural, la medicina general y diversas especialidades médicas.
Algunos participantes comentaron que, de no haber asistido al programa y completado toda la formación en una zona metropolitana, jamás habrían pensado ni comprendido cómo satisfacer sus necesidades personales y profesionales en una zona rural. Esto, en última instancia, conduce a una convergencia de factores personales y profesionales, como el tipo de médico al que aspiran ser, la comunidad en la que desean ejercer y aspectos del estilo de vida, como el acceso al medio ambiente y la accesibilidad a la vida rural.
Me parece que si me hubiera quedado en X [centro metropolitano] o algo así, probablemente nos habríamos quedado en un solo lugar, no creo que nosotros (los socios) lo hubiéramos hecho, este salto (al trabajo en zonas rurales) no habría tenido que ser presionado (médico residente de medicina general, práctica rural).
La participación en el programa brinda la oportunidad de reflexionar y confirmar la intención de los graduados de trabajar en zonas rurales. Esto suele deberse a que crecieron en una zona rural y tienen la intención de realizar prácticas en un lugar similar tras graduarse. Para aquellos participantes que inicialmente tenían previsto dedicarse a la medicina general, también quedó claro que la experiencia había cumplido sus expectativas y reforzado su compromiso con esta trayectoria profesional.
Estar en LIC simplemente consolidó lo que pensaba que era mi preferencia y realmente selló el trato y ni siquiera pensé en solicitar un puesto en el área metropolitana durante mi año de prácticas ni siquiera pensé en trabajar en el área metropolitana (psiquiatra, clínica rural).
Para otros, la participación confirmó que la vida y la salud en el ámbito rural no satisfacían sus necesidades personales y profesionales. Los desafíos individuales les causaban distanciamiento de familiares y amigos, así como dificultades para acceder a servicios como educación y atención médica. Consideraban que la frecuencia de las guardias médicas rurales representaba un obstáculo para su carrera profesional.
Mi jefe de gobierno local siempre está en contacto. Por lo tanto, creo que este estilo de vida no es adecuado para mí (médico de cabecera en una clínica de la capital).
Las oportunidades de planificación de estudios y la estructura de aprendizaje del estudiante influyen en las decisiones profesionales. Los elementos centrales de la continuidad e integración de LIC brindan a los participantes autonomía y diversas oportunidades para participar activamente en la atención al paciente, desarrollar habilidades y facilitar el descubrimiento y la comparación de diferentes tipos de práctica médica en tiempo real, compatibles con sus necesidades personales y profesionales.
Gracias a la exhaustividad de los temas médicos del curso, los participantes gozan de un alto grado de autonomía, pudiendo autogestionar su aprendizaje y encontrar sus propias oportunidades. Esta autonomía se desarrolla a lo largo del año, a medida que adquieren una comprensión profunda y se sienten seguros dentro de la estructura del programa, lo que les permite profundizar en su autoconocimiento en diversos entornos clínicos. Esto les permite comparar disciplinas médicas en tiempo real, reflejando su interés por áreas clínicas específicas que, a menudo, terminan eligiendo como especialidad.
En RCCS, te familiarizas con estas carreras desde el principio y, además, tienes más tiempo para concentrarte en las materias que realmente te interesan. Por supuesto, los estudiantes de zonas urbanas no tienen la flexibilidad de elegir su horario y lugar. De hecho, yo voy al hospital todos los días, lo que significa que puedo pasar más tiempo en urgencias, más tiempo en el quirófano y dedicarme a lo que más me apasiona (anestesiología, práctica rural).
La estructura del programa permite a los estudiantes atender a pacientes con patologías indiferenciadas, al tiempo que les proporciona un nivel seguro de autonomía para obtener una historia clínica, desarrollar habilidades de razonamiento clínico y presentar un diagnóstico diferencial y un plan de tratamiento al médico. Esta autonomía contrasta con el regreso a las rotaciones en bloque en el cuarto año, cuando se percibe que hay menos oportunidades para influir en pacientes con patologías indiferenciadas y se retoma el rol de supervisor. Por ejemplo, un estudiante señaló que si su única experiencia clínica en medicina general hubiera sido una rotación de cuarto año con duración limitada, que describió como la de un observador, no habría comprendido la amplitud de la medicina general y sugirió formarse en otra especialidad.
Y no tuve una buena experiencia en absoluto (rotación en medicina general). Así que siento que si esta hubiera sido mi única experiencia en medicina general, tal vez mi elección de carrera habría sido diferente… Simplemente siento que es una pérdida de tiempo, ya que solo estoy observando (medicina general, práctica rural) cómo es este lugar de trabajo.
El vínculo a largo plazo permite a los participantes desarrollar relaciones continuas con médicos que actúan como mentores y modelos a seguir. Los participantes buscaron activamente a estos médicos y pasaron largos periodos de tiempo con ellos por diversas razones, como el tiempo y el apoyo que les brindaban, la formación en perspicacia, su disponibilidad, la admiración por su modelo de práctica, su personalidad y sus valores. Compatibilidad consigo mismos o con otros. El deseo de superación. Los modelos a seguir/mentores no solo eran participantes asignados bajo la supervisión de un médico general responsable, sino también representantes de diversas especialidades médicas, incluidos médicos, cirujanos y anestesistas.
Hay varias cosas. Estoy en el punto X (ubicación LIC). Había un anestesiólogo que estaba indirectamente a cargo de la UCI; creo que también se encargaba de la UCI en el hospital X (rural) y tenía una actitud tranquila. La mayoría de los anestesiólogos que he conocido suelen tener una actitud serena ante casi todo. Fue precisamente esa actitud imperturbable la que realmente me impresionó. (Anestesiólogo, médico de la ciudad)
Se describió que una comprensión realista de la intersección entre la vida profesional y personal de los médicos proporcionaba información valiosa sobre sus estilos de vida y se creía que animaba a los participantes a seguir caminos similares. También existe una idealización de la vida del médico, basada en las actividades sociales del hogar.
A lo largo del año, los participantes desarrollan habilidades clínicas, personales y profesionales mediante el aprendizaje práctico que brindan las relaciones que establecen con médicos, pacientes y personal sanitario. El desarrollo de estas habilidades clínicas y de comunicación suele centrarse en un área clínica específica, como medicina general o anestesia. Por ejemplo, en muchos casos, los anestesiólogos y anestesiólogos generales recién graduados describieron el desarrollo de sus habilidades básicas en la disciplina durante su año de prácticas, así como la autoeficacia que adquirieron al ver reconocidas y recompensadas sus habilidades más avanzadas. Este sentimiento se reforzará con la formación posterior y habrá oportunidades para un mayor desarrollo.
Es genial. Tengo que hacer intubaciones, anestesia espinal, etc., y después del año que viene terminaré la rehabilitación… formación en anestesiología. Seré anestesista general y creo que esa fue la mejor parte de mi experiencia trabajando allí (programa LIC) (residente de anestesia general, trabajando en una zona rural).
Se describió que la formación in situ o las condiciones del proyecto influyeron en las decisiones profesionales de los participantes. Los entornos se describieron como una combinación de entornos rurales, atención primaria, hospitales rurales y entornos clínicos específicos (por ejemplo, quirófanos). Conceptos relacionados con el lugar, como el sentido de comunidad, la comodidad ambiental y el tipo de experiencia clínica, influyeron en las decisiones de los participantes de trabajar en zonas rurales o en atención primaria.
El sentido de comunidad influyó en la decisión de los participantes de continuar en la medicina general. El atractivo de la medicina general como profesión radica en que crea un ambiente amigable con una jerarquía mínima, donde los participantes pueden interactuar y observar a los médicos y médicos de cabecera que parecen disfrutar de su trabajo y obtener satisfacción de él.
Los participantes también reconocieron la importancia de establecer relaciones con la comunidad de pacientes. La satisfacción personal y profesional se logra al conocer a los pacientes y desarrollar relaciones duraderas a lo largo del tiempo, a medida que avanzan en su atención, a veces solo en la práctica general, pero a menudo en diversos entornos clínicos. Esto contrasta con las preferencias menos favorables por la atención episódica, como en los servicios de urgencias, donde puede que no exista un seguimiento continuo de los resultados de los pacientes.
Así que uno llega a conocer bien a sus pacientes, y creo que, de hecho, probablemente lo que más me gusta de ser médico de cabecera es la relación continua que se tiene con ellos... y construir esa relación con ellos, y no como a veces en los hospitales y otras especialidades, donde uno los ve una o dos veces y a menudo no los vuelve a ver (médico de cabecera, clínica metropolitana).
La exposición a la medicina general y la participación en consultas paralelas permitieron a los participantes comprender la amplitud de la medicina tradicional china en la práctica general, especialmente en zonas rurales. Antes de comenzar su formación, algunos participantes consideraron la posibilidad de dedicarse a la medicina general, pero muchos de los que finalmente se convirtieron en médicos de cabecera afirmaron que inicialmente no estaban seguros de si la especialidad era la adecuada para ellos, ya que consideraban que la gravedad de los casos clínicos era menor y, por lo tanto, no les permitiría mantener su interés profesional a largo plazo.
Habiendo realizado prácticas de medicina general como estudiante en prácticas, creo que fue mi primera exposición a una amplia gama de médicos de cabecera y pensé en lo desafiantes que eran algunos pacientes, la variedad de pacientes y lo interesantes que pueden ser los médicos de cabecera (práctica capital).
Fecha de publicación: 31 de julio de 2024