Al igual que muchos países, Australia enfrenta una distribución desigual de larga data de la fuerza laboral de salud, con menos médicos per cápita en las zonas rurales y una tendencia hacia una alta especialización. La acantilanza integrada longitudinal (LIC) es un modelo de educación médica que es más probable que otros modelos de empleados a producir graduados que trabajan en comunidades rurales, cada vez más remotas y en atención primaria. Si bien estos datos cuantitativos son críticos, faltan datos específicos del proyecto para explicar este fenómeno.
Para abordar esta brecha de conocimiento, se utilizó un enfoque constructivista basado en la teoría cualitativa para determinar cómo el Lic rural integrado de la Universidad de Deakin influyó en las decisiones profesionales de los graduados (2011-2020) en términos de especialidad médica y ubicación geográfica.
Treinta y nueve alumnos participaron en entrevistas cualitativas. Se desarrolla un marco de decisión profesional rural Lic, lo que sugiere que una combinación de factores personales y programáticos dentro del concepto central de "elección de participación" puede influir en las decisiones profesionales geográficas y vocacionales de los graduados, tanto personal como simbióticamente. Una vez integrados en la práctica, los conceptos de capacidades de diseño de aprendizaje y la capacitación en el sitio aumentan el compromiso al proporcionar a los participantes la oportunidad de experimentar y comparar las disciplinas de atención médica de manera holística.
El marco desarrollado representa los elementos contextuales del programa que se consideran influyentes en las decisiones profesionales posteriores de los graduados. Estos elementos, combinados con la declaración de misión del programa, contribuyen a lograr los objetivos de la fuerza laboral rural del programa. La transformación ocurrió si los graduados querían participar en el programa o no. La transformación ocurre a través de la reflexión, que desafía o confirma las nociones preconcebidas de los graduados sobre la toma de decisiones profesionales, influyendo así en la formación de la identidad profesional.
Al igual que muchos países, Australia enfrenta desequilibrios de larga data y persistentes en la distribución de la fuerza laboral de la salud [1]. Esto se evidencia por el menor número de médicos per cápita en las zonas rurales y la tendencia de transición de atención primaria a atención altamente especializada [2, 3]. Tomados en conjunto, estos factores afectan negativamente la salud en las zonas rurales, especialmente porque la atención primaria de salud es clave para la fuerza laboral de atención médica de estas comunidades, proporcionando no solo los servicios de atención de salud primaria sino también el departamento de emergencias y la atención hospitalaria [4]. ] El Longitudinal Integratedrickship (LIC) es un modelo de educación médica que se desarrolló originalmente como una forma de capacitar a estudiantes de medicina en pequeñas comunidades rurales y fue creado para alentar la práctica eventual en comunidades similares [5, 6]. Este ideal se logra porque los graduados de LIC rurales son más propensos que los graduados de otro personal (incluidas las rotaciones rurales) a trabajar en comunidades rurales, cada vez más remotas y en la atención primaria de salud [7,8,9, 10]. La forma en que los graduados médicos toman decisiones profesionales se han descrito como un proceso complejo que involucra una serie de factores internos y externos, como las opciones de estilo de vida y la estructura del sistema de atención médica [11,12,13]. Se ha prestado poca atención a los factores dentro de la capacitación médica de pregrado que pueden influir en este proceso de toma de decisiones.
La pedagogía de LIC difiere de la rotación de bloques tradicional en la estructura y el entorno [5, 14, 15, 16]. Los centros rurales de bajos ingresos generalmente se encuentran en pequeñas comunidades rurales con vínculos clínicos tanto con la práctica general como con los hospitales [5]. Un elemento clave de LIC es el concepto de "continuidad", que se ve facilitado por el apego longitudinal, lo que permite a los estudiantes desarrollar relaciones a largo plazo con supervisores, equipos de atención médica y pacientes [5,14,15,16]. Los estudiantes de LIC estudian cursos de manera integral y paralela, en contraste con las materias secuenciales limitadas que caracterizan las rotaciones de bloques tradicionales [5, 17].
Aunque los datos cuantitativos sobre la fuerza laboral de LIC son fundamentales para evaluar los resultados del programa, hay una falta de evidencia específica para explicar por qué los graduados rurales de LIC tienen más probabilidades de trabajar en entornos de atención rural y primaria en comparación con los graduados de profesiones de salud de otros modelos de empleados [8, 18]. Brown et al (2021) realizaron una revisión de alcance de la formación de identidad ocupacional en países de bajos ingresos (urbano y rural) y sugirió que se necesita más información sobre los elementos contextuales que facilitan el trabajo de bajos ingresos para proporcionar información sobre los mecanismos que influyen en los graduados ' decisiones sobre carrera [18]. Además, es necesario comprender retrospectivamente las elecciones profesionales de los graduados de LIC, involucrándolos después de que se hayan convertido en médicos calificados que toman decisiones profesionales, ya que muchos estudios se han centrado en las opiniones e intenciones percibidas de los estudiantes y los médicos junior [11, 18, 19].
Sería interesante estudiar cómo los programas rurales integrales de LIC influyen en las decisiones profesionales de los graduados con respecto a la especialidad médica y la ubicación geográfica. Se utilizó un enfoque teórico constructivista para responder a las preguntas de investigación y desarrollar un marco conceptual que describa los elementos del trabajo del personal que influyó en este proceso.
Este es un proyecto de teoría constructivista cualitativa. Esto se identificó como el enfoque de la teoría fundamentada más apropiado porque (i) reconoció la relación entre el investigador y el participante que formó la base para la recopilación de datos, que fue esencialmente co-construcida por ambas partes (ii) se consideró métodos apropiados para la justicia social investigación. , por ejemplo, la distribución justa de los recursos médicos, y (iii) puede explicar un fenómeno como "lo que sucedió" en lugar de simplemente explorarlo y describirlo [20].
Se ofreció en 2008 el título de Doctor en Medicina (MD) de la Universidad de Deakin (anteriormente Bachelor of Medicine/Bachelor of Surgery). Australia. According to the Australian Modified Monash Model (MMM) geographical distance classification system, MD course locations include MM1 (metropolitan areas), MM2 (regional centres), MM3 (large rural towns), MM4 (medium sized rural towns) and MM5 (small rural ciudades)) [21].
Los primeros dos años de la fase preclínica (antecedentes médicos) se realizaron en Geelong (MM1). En el tercer y cuarto año, los estudiantes emprenden capacitación clínica (práctica profesional en medicina) en una de las cinco escuelas clínicas en Geelong, Eastern Health (MM1), Ballarat (MM2), Warrnambool (MM3) o las Escuelas Clínicas de la Comunidad Rural (LIC - Lic - Escuelas clínicas ( Programa RCCS); ), oficialmente conocido como el Programa Immse (MM 3-5) hasta 2014 (Fig. 1).
RCCS LIC inscribe a aproximadamente 20 estudiantes cada año que trabajan en la región de Grampians y el suroeste de Victoria durante su penúltimo (tercer) año de MD. El método de selección es a través de un sistema de preferencias en el que los estudiantes eligen una escuela clínica en su segundo año. El programa acepta a los estudiantes con una variedad de preferencias del primero al quinto. Las ciudades específicas se asignan en función de la preferencia de los estudiantes y la entrevista. Los estudiantes se distribuyen en todas las ciudades principalmente en grupos de dos o cuatro personas.
Los estudiantes trabajan con GPS y servicios locales de salud rural, con un médico general (GP) como su supervisor principal.
Los cuatro investigadores involucrados en este estudio provienen de diferentes orígenes y carreras, pero comparten un interés común en la educación médica y la distribución equitativa de la fuerza laboral médica. Cuando utilizamos la teoría constructivista, consideramos nuestros antecedentes, experiencias, conocimiento, creencias e intereses para influir en el desarrollo de preguntas de investigación, el proceso de entrevista, el análisis de datos y la construcción de teorías. JB es un investigador de salud rural con experiencia en investigación cualitativa, que trabaja en LIC y vive en un área rural del área de capacitación de LIC. LF es un terapeuta académico y director clínico del programa LIC en la Universidad de Deakin y participa en la enseñanza de estudiantes LIC. MB y HB son investigadores rurales con experiencia en la implementación de proyectos de investigación cualitativa y viven en áreas rurales como parte de su capacitación LIC.
La reflexividad y la experiencia y las habilidades del investigador se utilizaron para interpretar y encontrar el significado de este rico conjunto de datos. A lo largo del proceso de recopilación y análisis de datos, se produjeron discusiones frecuentes, especialmente entre JB y MB. HB y LF brindaron apoyo a lo largo de este proceso y a través del desarrollo de conceptos y teoría avanzados.
Los participantes fueron graduados médicos de la Universidad de Deakin (2011–2020) que asistieron a LIC. El personal profesional de RCCS envió una invitación para participar en el estudio a través de un mensaje de texto de reclutamiento. Se pidió a los participantes interesados que hicieran clic en un enlace de registro y proporcionaran información detallada a través de una encuesta de Qualtrics [22], lo que indica que (i) habían leído una declaración de lenguaje sencillo que describía el propósito del estudio y los requisitos de los participantes, y (ii) estaban dispuestos Para participar en la investigación. quienes fueron contactados por los investigadores para organizar un tiempo adecuado para las entrevistas. También se registró la ubicación geográfica del trabajo de los participantes.
El reclutamiento de participantes se llevó a cabo en tres etapas: la primera etapa para los graduados de 2017–2020, la segunda etapa para los graduados de 2014-2016 y la tercera etapa para los graduados de 2011–2013 (Fig. 2). Inicialmente, el muestreo intencional se utilizó para contactar a los graduados interesados y garantizar la diversidad laboral. Algunos graduados que inicialmente expresaron interés en participar en el estudio no fueron entrevistados porque no respondieron a la solicitud del investigador de tiempo para ser entrevistados. El proceso de reclutamiento por etapas permitió un proceso iterativo de recopilación y análisis de datos, apoyando el muestreo teórico, el desarrollo conceptual y el refinamiento, y la generación de teoría [20].
Esquema de reclutamiento de participantes. Los graduados de LIC son participantes en el programa longitudinal de acantilado integrado. El muestreo intencional significa reclutar una muestra diversa de participantes.
Las entrevistas fueron realizadas por los investigadores JB y MB. El consentimiento verbal se obtuvo de los participantes y el audio grabado antes del inicio de la entrevista. Inicialmente se desarrollaron una guía de entrevista semiestructurada y encuestas asociadas para guiar el proceso de entrevista (Tabla 1). Posteriormente, el manual se revisó y probó a través de la recopilación y análisis de datos para integrar direcciones de investigación con el desarrollo de la teoría. Las entrevistas se realizaron por teléfono, audio grabado, transcrito textualmente y anonimizados. La longitud de la entrevista varió de 20 a 53 minutos, con una longitud promedio de 33 minutos. Antes del análisis de datos, los participantes recibieron copias de las transcripciones de la entrevista para poder agregar o editar información.
Las transcripciones de la entrevista se cargaron en el paquete de software cualitativo QSR NVivo versión 12 (Lumivero) para que Windows complementa el análisis de datos [23]. Los investigadores JB y MB escucharon, leeron y codificaron cada entrevista individualmente. La redacción de notas a menudo se usa para registrar pensamientos informales sobre datos, códigos y categorías teóricas [20].
La recopilación y el análisis de datos ocurren simultáneamente, con cada proceso informando al otro. Este enfoque comparativo constante se utilizó en todas las etapas del análisis de datos. Por ejemplo, comparar datos con datos, descomponerse y refinar códigos para desarrollar más direcciones de investigación de acuerdo con el desarrollo de la teoría [20]. Los investigadores JB y MB se reunieron con frecuencia para discutir la codificación inicial e identificar áreas de enfoque durante el proceso de recopilación de datos iterativos.
La codificación comenzó con una codificación inicial de línea por línea en la que los datos se "desglosaron" y se asignaron códigos abiertos que describieron las actividades y procesos asociados con "lo que estaba sucediendo" en los datos. La siguiente etapa de codificación es la codificación intermedia, en la que los códigos de línea por línea se revisan, comparan, analizan y conceptualizan juntos para determinar qué códigos son más significativos analíticamente para clasificar los datos [20]. Finalmente, la codificación teórica extendida se usa para construir la teoría. Esto implica discutir y acordar las propiedades analíticas de la teoría en todo el equipo de investigación, asegurando que explique claramente el fenómeno.
Los datos demográficos se recopilaron a través de una encuesta cuantitativa en línea antes de cada entrevista para garantizar una amplia gama de participantes y para complementar el análisis cualitativo. Los datos recopilados incluyen: género, edad, año de graduación, origen rural, lugar actual de empleo, especialidad médica y ubicación de la escuela clínica de cuarto año.
Los hallazgos informan el desarrollo de un marco conceptual que ilustra cómo las rurales LIC influyen en las decisiones de carrera geográfica y ocupacional de los graduados.
Treinta y nueve graduados de LIC participaron en el estudio. Brevemente, el 53.8% de los participantes eran mujeres, el 43.6% eran de áreas rurales, el 38.5% trabajaba en áreas rurales y el 89.7% había completado una especialidad o capacitación médica (Tabla 2).
Este marco de decisión profesional rural LIC se centra en los elementos de un programa rural de Lic que influye en las decisiones profesionales de los graduados, lo que sugiere que una combinación de factores individuales y de programa dentro del concepto central de "elección de participación" también puede influir en la ubicación geográfica de los graduados. como decisiones profesionales profesionales, ya sean solitarios o simbióticos (Figura 3). Los siguientes hallazgos cualitativos describen los elementos del marco e incluyen citas de los participantes para ilustrar las implicaciones.
Las tareas escolares clínicas se completan a través de un sistema de preferencias, por lo que los participantes pueden elegir programas de manera diferente. Entre los que nominalmente optaron por participar, hubo dos grupos de graduados: aquellos que intencionalmente optaron por participar en el programa (autoseleccionados), y aquellos que no eligieron pero fueron remitidos a los RCC. Esto se refleja en los conceptos de implementación (último grupo) y la confirmación (primer grupo). Una vez integrados en la práctica, los conceptos de capacidades de diseño de aprendizaje y la capacitación en el sitio aumentan el compromiso al proporcionar a los participantes la oportunidad de experimentar y comparar las disciplinas de atención médica de manera holística.
Independientemente del nivel de autoselección, los participantes fueron generalmente positivos sobre su experiencia y declararon que LIC era un año formativo de aprendizaje que no solo los introdujo al entorno clínico, sino que también les proporcionó continuidad en sus estudios y una base sólida para sus carreras. A través de un enfoque integrado para entregar el programa, aprendieron sobre la vida rural, la medicina rural, la práctica general y varias especialidades médicas.
Algunos participantes informaron que si no hubieran asistido al programa y completara toda la capacitación en un área metropolitana, nunca habrían pensado o entendido cómo satisfacer sus necesidades personales y profesionales en un área rural. En última instancia, esto conduce a una convergencia de factores personales y profesionales, como el tipo de médico en el que aspiran a convertirse, la comunidad en la que quieren practicar y aspectos de estilo de vida como el acceso al medio ambiente y la accesibilidad a la vida rural.
Me parece que si me hubiera quedado en X [instalación metropolitana] o algo así, entonces probablemente nos habríamos quedado en un lugar, no creo que nosotros (los socios) lo hubiéramos hecho, este salto ( en el trabajo en las zonas rurales) no tendrían que ser presionados (Registrador de práctica general, práctica rural).
La participación en el programa brinda la oportunidad de reflexionar y confirmar las intenciones de los graduados de trabajar en áreas rurales. Esto a menudo se debe al hecho de que creció en un área rural y tiene la intención de realizar una pasantía en un lugar similar después de la graduación. Para aquellos participantes que inicialmente tenían la intención de ingresar a la práctica general, también estaba claro que su experiencia había cumplido con sus expectativas y fortaleció su compromiso de seguir este camino.
(Estar en LIC) solidificó lo que pensé que era mi preferencia y realmente selló el trato y ni siquiera pensé en solicitar una posición de metro en mi año de pasantía o incluso pensé en ello. sobre trabajar en el metro (psiquiatra, clínica rural).
Para otros, la participación confirmó que la vida/salud rural no satisfizo sus necesidades personales y profesionales. Los desafíos individuales causan distancia de familiares y amigos, así como acceso a servicios como la educación y la atención médica. Vieron la frecuencia del trabajo de guardia realizado por los médicos rurales como un elemento disuasorio profesional.
Mi administrador de la ciudad siempre está en contacto. Por lo tanto, creo que este estilo de vida no es adecuado para mí (GP en una clínica de capital).
Las oportunidades de planificación del estudio y la estructura de aprendizaje de los estudiantes influyen en las decisiones profesionales. Los elementos centrales de la continuidad e integración de LIC brindan a los participantes autonomía y una variedad de oportunidades para participar activamente en la atención al paciente, desarrollar habilidades y facilitar el descubrimiento y la comparación de tipos de práctica médica en tiempo real que son compatibles con sus necesidades personales y profesionales. .
Debido a que los sujetos médicos en el curso se enseñan de manera integral, los participantes tienen un alto grado de autonomía y pueden autodirigir y encontrar sus propias oportunidades de aprendizaje. La autonomía de los participantes crece en el transcurso del año a medida que obtienen una comprensión y seguridad innatas dentro de la estructura del programa, ganando la capacidad de participar en una autoexploración profunda en una variedad de entornos clínicos. Esto permitió a los participantes comparar las disciplinas médicas en tiempo real, lo que refleja su atracción por áreas clínicas específicas que a menudo terminan eligiendo como especialidad.
En RCCS, está expuesto a estas especialidades antes y luego tiene más tiempo para concentrarse en las materias que realmente está interesado, por lo que, por supuesto, más estudiantes de Metro no tienen la flexibilidad de elegir su tiempo y lugar. De hecho, voy al hospital todos los días ... lo que significa que puedo pasar más tiempo en la sala de emergencias, más tiempo en la sala de operaciones, y hacer lo que me interesa más (anestesiólogo, práctica rural).
La estructura del programa permite a los estudiantes encontrar pacientes indiferenciados al tiempo que proporciona un nivel seguro de autonomía para obtener un historial clínico, desarrollar habilidades de razonamiento clínico y presentar un diagnóstico diferencial y un plan de tratamiento al clínico. Esta autonomía contrasta con el retorno a la rotación del bloque en el cuarto año, cuando se considera que hay menos oportunidades para influir en pacientes indiferenciados y hay un retorno al papel de supervisión. Por ejemplo, un estudiante señaló que si su única experiencia clínica en la práctica general hubiera sido una rotación de cuarto año de tiempo limitado, que describió como un observador, no habría entendido la amplitud de la práctica general y sugirió la capacitación en otra especialidad . .
Y no tuve una buena experiencia (bloques gp giratorios). Entonces, creo que si esta hubiera sido mi única experiencia en la práctica general, tal vez mi elección de carrera hubiera sido diferente ... Siento que es una pérdida de tiempo, ya que solo estoy observando (GP, práctica rural) cómo es un lugar de trabajo. .
El apego longitudinal permite a los participantes desarrollar relaciones continuas con médicos que sirven como mentores y modelos a seguir. Los participantes buscaron activamente a los médicos y pasaron períodos prolongados de tiempo con ellos por una variedad de razones, como el tiempo y el apoyo que brindaron, capacitación en perspicacia, disponibilidad, admiración por su modelo de práctica y su personalidad y valores. Compatibilidad con usted o con los demás. El deseo de desarrollarse. Los modelos/mentores a seguir no solo fueron participantes asignados bajo la supervisión de un médico de cabecera principal, sino también representantes de una variedad de especialidades médicas, incluidos médicos, cirujanos y anestesistas.
Hay varias cosas. Estoy en el punto X (ubicación LIC). Hubo un anestesiólogo que estaba indirectamente a cargo de la UCI, creo que se ocupó de la UCI en el Hospital X (rural) y tenía un comportamiento tranquilo, la mayoría de los anestesiólogos que he conocido tenían una actitud tranquila sobre la mayoría de las cosas. Fue esta actitud imperturbable la que realmente resonó conmigo. (Anestesiólogo, médico de la ciudad)
Se describió que una comprensión realista de la intersección de la vida profesional y personal de los médicos proporcionó una valiosa información sobre sus estilos de vida y se creía que alentaron a los participantes a seguir caminos similares. También hay una idealización de la vida del médico, extraída de las actividades sociales del hogar.
A lo largo del año, los participantes desarrollan habilidades clínicas, personales y profesionales a través de oportunidades de aprendizaje prácticas proporcionadas a través de relaciones desarrolladas con médicos, pacientes y personal de atención médica. El desarrollo de estas habilidades clínicas y de comunicación a menudo implica un área clínica específica, como la medicina general o la anestesia. Por ejemplo, en muchos casos, los anestesiólogos graduados y los anestesiólogos generales describieron su desarrollo de habilidades básicas en la disciplina de su año LIC, así como la autoeficacia que desarrollaron cuando sus habilidades más avanzadas fueron reconocidas y recompensadas. Este sentimiento se fortalecerá con el entrenamiento posterior. Y habrá oportunidades para un mayor desarrollo.
Es realmente genial. Tengo que hacer intubaciones, anestesia espinal, etc., y después del próximo año completaré la rehabilitación ... entrenamiento de anestesiología. Seré un anestesista general y creo que esa fue la mejor parte de mi experiencia trabajando allí (esquema LIC) (Registrador de anestesia general, trabajando en un área rural).
Se describió que la capacitación en el sitio o las condiciones del proyecto tenían un impacto en las decisiones profesionales de los participantes. Las configuraciones se describieron como una combinación de entornos rurales, práctica general, hospitales rurales y entornos clínicos específicos (p. Ej., Teatros operativos) o entornos. Los conceptos relacionados con el lugar, incluido el sentido de comunidad, el comodidad ambiental y el tipo de exposición clínica, influyeron en las decisiones de los participantes para trabajar en áreas rurales y/o práctica general.
Un sentido de comunidad influyó en las decisiones de los participantes para continuar en la práctica general. El atractivo de la práctica general como profesión es que crea un ambiente amistoso con una jerarquía mínima donde los participantes pueden interactuar y observar a los profesionales y al GPS que parecen disfrutar y obtener un sentido de satisfacción de su trabajo.
Los participantes también reconocieron la importancia de construir relaciones con la comunidad de pacientes. La satisfacción personal y profesional se logra al conocer a los pacientes y desarrollar relaciones continuas a lo largo del tiempo a medida que siguen su camino, a veces solo en la práctica general, pero a menudo en múltiples entornos clínicos. Esto contrasta con preferencias menos favorables para la atención episódica, como en los departamentos de emergencias, donde puede no haber un circuito cerrado de los resultados de seguimiento del paciente.
Entonces, realmente conoces a tus pacientes, y creo que en realidad, probablemente lo que más me gusta de ser un médico de cabecera es la relación continua que tienes con tus pacientes ... y construyendo esa relación con ellos, y no a veces en hospitales y otras especialidades , puede ... los ves una o dos veces, y a menudo nunca los vuelves a ver (médico general, clínica metropolitana).
La exposición a la práctica general y la participación en consultas paralelas dieron a los participantes una comprensión de la amplitud de la medicina tradicional china en la práctica general, especialmente en la práctica general rural. Antes de convertirse en aprendices, algunos participantes pensaron que podrían ir a la práctica general, pero muchos participantes que finalmente se convirtieron en GPS dijeron que inicialmente no estaban seguros de si la especialidad era la elección correcta para ellos, sintiendo que la imagen clínica de agudeza era menos baja y, por lo tanto, no podía mantener su interés profesional a largo plazo.
Después de haber hecho la práctica de GP como estudiante de inmersión, creo que fue mi primera exposición a una amplia gama de médicos de cabecera y pensé cuán desafiantes fueron algunos pacientes, la variedad de pacientes y cuán interesante puede ser el GPS (GP), la práctica de capital). ).
Tiempo de publicación: 31-2024 de julio